Cancer du rectum

Le rectum appartient à l’appareil digestif et se situe en toute fin de celui-ci. D’une longueur de 15-18 centimètres, il relie le côlon et le canal anal. Il a vocation à faire transiter les selles vers l’anus où elles sont évacuées. Les selles sont en amont fabriquées par le côlon. Une fois le rectum plein, le besoin d’aller à la selle est un réflexe et implique le relâchement du sphincter anal (muscle de l’anus) permettant l’ouverture de l’anus et l’évacuation des selles.

Le cancer du rectum se développe à partir des cellules qui recouvrent la paroi interne du rectum, sur la muqueuse ou plus profondément en touchant les autres couches (sous-muqueuse, musculeuse, séreuse). Des cellules cancéreuses peuvent aussi se détacher de la tumeur du rectum et coloniser d’autres parties du corps, où elles créent des métastases : dans les ganglions lymphatiques proches du rectum, dans le foie, les poumons ou le péritoine (enveloppe autour de l’intestin).

L’incidence annuelle du cancer colo-rectal est de 45 000 cas par an, dont environ un tiers sont des cancers du rectum.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un cancer du rectum ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans le cadre d’un cancer du rectum car il s’agit d’un sujet qui a de fortes répercussions sur la vie quotidienne, notamment sur la fonction digestive. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée. Les traitements sont multiples (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) et il est important de définir leur ordre et le bon moment pour leur mise en œuvre. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’une rechute intervient. De plus, certaines interventions peuvent être très importantes. Ainsi, la présence d’une stomie après une chirurgie nécessite que le patient ait toutes les informations sur les contraintes et sur l’évolution possible de la prise en charge. A noter que la stomie peut être temporaire ou définitive selon la localisation de la tumeur.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Je dois subir une chirurgie, quelle est la bonne technique opératoire ?
• Une intervention sur une journée est-elle possible ? Quels sont ses avantages et ses inconvénients ?
• On me propose une chirurgie avec stomie. Quelles sont les alternatives et leurs bénéfices / risques ?
• La stomie est-elle définitive ?
• Doit-on me proposer une chimiothérapie en amont de la chirurgie pour faciliter son retrait ?
• Existe-t-il plusieurs médicaments de chimiothérapie ? Comment choisir ? Faut-il combiner ces médicaments ?
• Je fais une rechute, quels traitements privilégier désormais ? A quel moment commencer le traitement ?
• Quel régime alimentaire dois-je suivre ?
• Quels sont les essais cliniques existants ? Suis-je éligible ?

 Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le cancer du rectum est pris en charge par une équipe pluridisciplinaire composée de plusieurs spécialistes :

• un oncologue ou cancérologue : médecin spécialiste du cancer et de ses traitements pour toute question sur les traitements, notamment les thérapies ciblées. S’assurer de sa spécialisation « cancer du rectum ».
• Un chirurgien digestif : spécialisé en « cancer du rectum» pour toute question sur les traitements et plus particulièrement la technique opératoire, mais aussi sur les répercussions sur la fonction gastrique.
• Un oncologue radiothérapeute pour toute question sur la radiothérapie. S’assurer de sa spécialisation « cancer du rectum ».
• Un gastro-entérologue, spécialiste « d’organe » au niveau de l’appareil digestif (œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum et anus, foie, pancréas, vésicule biliaire) et qui dispose d’une « sur spécialisation rectum » et qui a une connaissance de la stomathérapie.
• Un médecin nutritionniste pour adapter le régime au changement du tube digestif.

Mais aussi pour la relecture de certains examens : un pathologiste ou un radiologue.

Le cancer du rectum se révèle le plus souvent par :

• une sensation douloureuse de plénitude rectale (ténesme),
• des douleurs irradiantes à la partie inférieure gauche de l’abdomen (épreintes),
• des faux besoins (envie d’aller à la selle sans exonération),
• des rectorragies (issue de sang par l’anus),
• des troubles du transit.

En l’absence de prise en charge, le cancer du rectum peut se compliquer d’occlusion digestive (obstruction du tube digestif par la tumeur), s’infecter, communiquer avec un organe de voisinage (fistule) ou encore être responsable d’une anémie secondaire au saignement tumoral.

Le diagnostic du cancer du rectum se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie. De nombreux syndromes familiaux ont été identifiés comme étant des facteurs de risque de cancer du rectum : syndrome de Lynch, polypose familiale …

Par ailleurs les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (rectocolite hémorragique et maladie de Crohn) constituent également des facteurs de risque.
D’autres facteurs environnementaux (alimentation riche en protéines, obésité, alcool, tabac…) sont aussi impliqués dans le développement du cancer du rectum.

Le diagnostic du cancer du rectum nécessite la réalisation d’examens de première intention :

• une coloscopie totale afin de visualiser la tumeur et de réaliser des biopsies multiples,
• un scanner thoraco abdomino pelvien afin de rechercher des métastases,
• en fonction de la localisation de la tumeur : une écho-endoscopie rectale et/ou une IRM pelvienne.

D’autres examens supplémentaires de deuxième intention peuvent également vous être demandés : biologie sanguine, colo-scanner…

Le choix du traitement dépend :

• du type histologique de la tumeur (cellule à l’origine du développement du cancer),
• des couches de cellules infiltrées et jusqu’où il a progressé (stade),
• de l'agressivité de la tumeur c’est-à-dire sa vitesse d’évolution (grade),
• de l’état de santé général du patient, son âge, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, les contre-indications à certains traitements,
• des souhaits du patient.

La chirurgie constitue le traitement principal du cancer du rectum, et consiste à enlever la tumeur avec son enveloppe (le mesorectum) avec une marge de tissu sain. L’intervention peut se faire par laparotomie (ouverture du ventre), par cœlioscopie (opération « ventre fermé » avec utilisation de caméra) ou par robot ou par abord transanal (via l’anus). La tumeur peut s’étendre aux organes voisins (vessie, urètre, prostate, ovaires, vagin ou utérus). Le chirurgien peut alors enlever en même temps les organes voisins touchés et les ganglions lymphatiques proches. Si les métastases ne peuvent pas être opérées du fait de leur nombre ou de leur inaccessibilité, des traitements médicaux sont proposés.

La radiothérapie ainsi que la chimiothérapie peuvent être proposées avant  la chirurgie afin de réduire la taille de la tumeur, voir dans certains cas de la faire disparaître (chimiothérapie et ou radio-chimiothérapie néoadjuvante) et augmenter les probabilités de guérison. La radiothérapie est le plus fréquemment la radiothérapie externe (à travers la peau) associée ou non à des comprimés de chimiothérapie.  Plus rarement la curiethérapie (radiothérapie interne, des éléments radioactifs sont directement implantés au contact de la tumeur ou au sein de la tumeur) est indiquée, parfois  associées à la radiothérapie externe.

En cas de métastase(s) ganglionnaire(s) retrouvés sur la pièce opératoire du cancer retiré par le chirurgien, une chimiothérapie adjuvante doit être proposée après la chirurgie. Dans ce cas, le risque de rechute (survenue de métastases et/ou plus rarement rechute locorégionale) existe et le bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante est important car il permet d’augmenter le nombre de patients guéris.

En cas de métastase(s) à distance, la chimiothérapie et les thérapies ciblées sont les traitements médicaux généraux identiques à ceux du cancer du côlon qui opèrent sur l’ensemble du corps et atteignent les cellules cancéreuses où qu’elles soient. Alors que la chimiothérapie agit sur les mécanismes de la division cellulaire, les thérapies ciblées bloquent des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses. 

La chimiothérapie est souvent composée d’une association de médicaments dont le mécanisme d’action est différent, dans le but de multiplier les effets et de diminuer les résistances des cellules cancéreuses. 

Parmi les nouveaux médicaments utilisés au stade métastatique de la maladie (médicaments mis sur le marché depuis moins de 15 ans), sont arrivées les thérapeutiques moléculaires ciblées. On n’inclut pas dans les thérapies ciblées les immunothérapies qui sont rarement indiquées dans le cancer du rectum sauf si le cancer du rectum se développe dans le cadre d’un syndrome de Lynch et ou s’associe une anomalie de réparation de l’ADN et que la tumeur est Microsatellite instable (MSI).

 

Les « thérapies ciblées » sont de nouvelles familles de produits dirigés contre une cible moléculaire, qui visent à freiner ou à bloquer la croissance de la cellule cancéreuse. Ils se divisent en deux grandes classes, les anticorps monoclonaux, qui inhibent les récepteurs membranaires ou circulants et les petites molécules qui inhibent la signalisation intracellulaire. De plus en plus souvent, grâce aux progrès de la recherche, en particulier de la biologie moléculaire et de la génétique, on peut traiter plus efficacement en proposant un traitement personnalisé, adapté à chaque patient et à sa tumeur. Il est donc nécessaire, pour définir au mieux les traitements, d’avoir le compte rendu anatomo-pathologique et de biologie moléculaire d’un fragment de la tumeur obtenu par biopsie ou à partir de la tumeur retiré chirurgicalement. La biologie moléculaire (avec résultats de la présence ou l’absence de mutation des gènes RAS et RAF) ainsi que l’immuno-histochimie (besoin de connaître la présence ou l’absence des protéines du système MMR) permettent  non seulement de découvrir de nouvelles cibles et de nouveaux médicaments mais aussi de sélectionner un traitement actif.