Le cancer colorectal : quel est le rôle de la chirurgie ?

Le Pr Quentin Denost et le Dr Jérôme Fayette, invités à intervenir dans un webinaire consacré au cancer colorectal organisé par deuxiemeavis.fr, nous expliquent le rôle de la chirurgie dans cette maladie chronique. 

Pauline d’Orgeval, Co-fondatrice & Présidente de deuxiemeavis.fr : “La chirurgie est-elle inévitable et quel est son rôle dans les situations métastatiques ?”

Pr Quentin Denost, chirurgien digestif : “Sur le cancer colorectal, il y a vraiment les deux localisations qu'il faut distinguer, de façon grossière : le rectum et le côlon. Pourquoi ? 

Parce que le côlon, très souvent, c'est d'abord une chirurgie et ensuite une chimiothérapie derrière, s'il y a des ganglions dans le curage qui a été effectué, alors que dans le rectum, au moins le bas et le moyen rectum, c’est-à-dire qu’en gros, les dix centimètres qu'il y a à partir de l'anus, et bien là, on a souvent, dans les recommandations en tout cas, pour des stades un peu avancés, un traitement qu'on va appeler néoadjuvant c’est-à-dire un traitement avant la prise en charge chirurgicale qui va consister soit en une radiochimiothérapie de cinq semaines, on fait des rayons et de la chimiothérapie en même temps, soit plus récemment, une chimiothérapie première par voie intraveineuse, suivie d'une radiochimiothérapie. Et donc la prise en charge chirurgicale est clairement différente entre les dix derniers centimètres du rectum et puis le reste du cadre colique. Ça, c'est la première chose.

La chirurgie, est-ce qu'elle peut être évitée, dans ces cas-là ?

[...] Si on parle du rectum, on parle de préservation d'organes, c'est-à-dire après traitement, on fait la chimio plus ou moins la radiochimiothérapie ou radiochimiothérapie plus ou moins chimiothérapie, un traitement médical, et on réévalue la réponse au traitement. Et il se trouve que pendant longtemps,on avait un cancer du rectum, on faisait le traitement, on faisait la chirurgie. Et sur les pièces opératoires, on pouvait avoir ce qu’on appelle des lésions stérilisées, c'est-à-dire qu’il n'y a plus de cellules cancéreuses.

Le problème de la chirurgie du rectum, c’est qu’il y a des complications post-opératoires qui ne sont pas négligeables, avec des infections, des abcès, parce qu'il y a des problèmes au niveau de l'étanchéité des sutures que l'on peut faire. On est obligé très souvent de passer par des stomies, des poches temporaires. Donc il y a une altération de la qualité de vie des patients. Il y a un impact sur le résultat fonctionnel derrière, avec des patients qui ont une accélération du transit, des patients qui ont une fragmentation, c’est le fait d'aller plusieurs fois à la selle d'affilée, voire des incontinences. Donc la chirurgie du rectum a un impact beaucoup plus important sur la qualité de vie des patients et sur les complications post-opératoires que la chirurgie colique. 

Si on a des pièces opératoires sur lesquelles on n’a plus de cellule, mais de l'autre côté, on fait courir un risque en termes de complications post-opératoires, en terme de qualité de vie à nos patients, est-ce qu'on ne peut pas ne pas opérer les patients qui sont en réponse complète ou suspectés en réponse complète ?  ([c’est-à-dire qu]’il reste quelques cellules tumorales). Là, on va pouvoir proposer soit une surveillance rapprochée, ce qu'on appelle le Watch-and-Wait dans la littérature, soit une exérèse locale, c'est-à-dire qu'on va aller, par les voies naturelles, enlever la cicatrice et puis ensuite surveiller. Mais là, ça implique une surveillance extrêmement rapprochée par des IRM rectales tous les quatre mois et associées à des scanners thoraco-abdomino-pelviens pour s'assurer qu'il n'y ait pas de récidives locales ou à distance. 

Pour le côlon, aujourd'hui, le standard, c'est de continuer à opérer. Malgré tout, on sait que l'immunothérapie nous permet d'obtenir une réponse complète chez les patients opérés. Ainsi se pose la question, aujourd'hui, de continuer à opérer ces patients. On continue à le faire parce que c'est difficile d'évaluer une réponse, et puis si on ne le fait pas,il faut que ce soit dans une cohorte ou dans un registre particulier. On ne peut pas se permettre de ne pas opérer des cancers du côlon après immunothérapie dans son coin, tout seul comme ça. Donc aujourd'hui, pour le cancer du côlon, la chirurgie reste une indication première suivie d'une chimiothérapie si envahissement ganglionnaire. 

Dans le cas de la maladie métastatique, il faut faire attention parce qu'il y a deux types. Il y a la maladie métastatique, de quelques métastases qui ne vont pas mettre en jeu le pronostic vital du patient. Et le patient va pouvoir vivre longtemps avec ces métastases sous chimiothérapie. [...]. Moi, j'ai été amené à voir des patients qui ont des lésions pelviennes évoluées qui sont à l'origine d’une vraie altération de la qualité de vie, c’est-à-dire que les patients ont des douleurs importantes, ont des suintements et ont des saignements. Et malgré tout, ils ont une espérance de vie qui reste de plusieurs mois ou plusieurs années, dans ce cas de maladie métastatique. La chirurgie dans ce cas-là, a aussi, à mon sens, mais ça aussi c'est ouvert à débat, un sens à visée de qualité de vie. C’est-à-dire qu’on va opérer le patient, ce n'est pas pour le guérir, même si le terme de “guérison”, on fait attention dans ces situations métastatiques. Mais c'est vraiment dans le but d'améliorer la qualité de vie du patient. Parce qu'il faut être clair là dessus, un cancer du rectum qu'on laisse en place, qui va évoluer, c'est à l'origine d'une altération de la qualité de vie pour les patients et d'une fin de vie qui peut être compliquée dans le cadre de cette maladie métastatique. [...].”

[...]

Dr Jérôme Fayette, docteur en médecine et en oncologie médicale : “[...] Aujourd’hui, on est dans une approche multidisciplinaire. On fait de la chimiothérapie, on fait de la radiothérapie, on intervient avec de la chirurgie à tous les stades. [...] La prise en charge des cancers, ce n’est plus un seul professionnel isolé qui va pouvoir l'assurer.”

Pour plus d’informations sur le cancer colorectal, retrouvez le webinaire complet ici. Le Pr Quentin Denost et le Dr Jérôme Fayette sont référencés sur deuxiemeavis.fr.

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