Rectocèle

La rectocèle correspond au déplacement du rectum (partie du tube digestif avant le canal anal et l’anus) dans le vagin. Il s’agit d’un trouble de la statique pelvienne. Chez la femme, la cloison entre le rectum et le vagin est fragile car soumise à des pressions parfois importantes. La rectocèle devient gênante dès lors qu’elle empêche la défécation.

On distingue deux types de rectocèles :

• Les rectocèles basses. Elles sont proches de l’entrée du vagin. Elles sont en général plus petites que les rectocèles hautes et souvent associées à une dyschésie (gêne lors de la défécation associée à la nécessité de pousser).
• Les rectocèles hautes. Elles sont situées dans la partie haute du vagin.

Les causes de la rectocèle ne sont pas identifiées. On suppose qu’il existe deux types de rectocèles :

• la rectocèle de pulsion. Elle est la conséquence d’une constipation chronique et ancienne, d’une dyschésie (gêne lors de la défécation associée à la nécessité de pousser), voire d’un anisme (contraction et fermeture de l’anus lors de la défécation).
• La rectocèle par affaissement. Elle est la conséquence de la dégradation des tissus et des ligaments de la région pelvienne généralement après la ménopause, due au vieillissement.

Les facteurs de risque sont :

• Âge supérieur à 50 ans
• Accouchement par voie basse
• Multiparité (avoir eu plusieurs enfants)
• Ménopause
• Antécédents de chirurgie gynéco-obstétricale notamment hystérectomie (ablation de l’utérus) ou proctologique
• Obésité.
• Antécédent de constipation

La rectocèle est une pathologie fréquente, particulièrement chez la femme de plus de 50 ans. Elle touche rarement les femmes jeunes.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une rectocèle ?

Une rectocèle est une pathologie fonctionnelle qui peut parfois ne nécessiter aucun traitement si les symptômes sont très limités. Mais elle peut entraîner un inconfort voire une douleur quotidienne et donc dégrader la qualité de vie. Sa physiopathologie est complexe : elle peut notamment être associée à d’autres anomalies de la statique pelvienne. Si le traitement médicamenteux échoue, les méthodes chirurgicales possibles sont nombreuses et exposent à des risques postopératoires différents. Même l’intervention ne garantit pas la disparition de tous les symptômes. A l’heure actuelle, il n’y a pas de consensus sur la stratégie chirurgicale la plus efficace, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Les différentes options méritent d’être étudiées attentivement. Dans ce contexte, un deuxième avis est tout à fait indiqué car il permet d’apporter un éclairage supplémentaire sur les interventions chirurgicales possibles et leurs modalités. Mieux informé, le patient peut prendre une part active dans l’élaboration de sa stratégie thérapeutique. De son adhésion dépendra le succès de cette dernière.

L’association avec d’autres symptômes (urinaires, gynécologiques) peut également modifier le traitement et le type de chirurgie.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une rectocèle ?

• La prise de laxatifs ne parvient pas à soulager mes douleurs/ma gêne.
• Quelles sont les autres options ?
• Comment choisir la méthode chirurgicale la plus adaptée à ma situation ?
• Faut-il mettre une prothèse pour traiter la rectocèle ?
• Quelles sont les complications possibles de l’intervention chirurgicale ?
• Quelles sont les conséquences de l’intervention sur le système digestif ? Sur la sexualité ?
• Vais-je avoir mal après l’intervention ?
• Mes symptômes sont-ils susceptibles de ré-apparaître dans le futur ?
• Comment prévenir une récidive ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

• Un proctologue. C’est le spécialiste des maladies de l’anus et du rectum.
• Un chirurgien colorectal. C’est le spécialiste des interventions sur le côlon, le rectum et l’anus.
• Un gynécologue. C’est le spécialiste du système génital féminin.

La rectocèle est souvent asymptomatique. Lorsqu’il y a des symptômes, il s’agit de :

• Difficulté d’exonération (dyschésie) avec parfois nécessité de manœuvres digitales
• Douleurs au niveau du rectum ou du périnée (paroi inférieure du pelvis, c’est-à-dire du bassin)
• Sensation de pesanteur dans le bassin et le vagin qui s’aggrave lors d’un effort physique, lors de la défécation et parfois à la position debout prolongée.
• Sensation de boule dans le vagin
• Sensation d’évacuation incomplète du rectum
• Constipation
• Saignements au niveau du rectum
• Douleurs lors des rapports sexuels.

Le diagnostic de la rectocèle repose sur :

• L’examen physique par le médecin. Il s’agit d’un toucher rectal (le médecin insère un doigt dans le rectum) et d’un toucher vaginal (le médecin insère un doigt dans le vagin). Cela permet de décrire la rectocèle, sa taille, son niveau (haute ou basse).
• D’autres examens complémentaires demandés par le médecin pour identifier d’autres pathologies ou anomalies fréquemment associées à une rectocèle. On peut chercher un anisme, un trouble de la motricité du côlon ou un autre trouble de la statique pelvienne (cystocèle : descente de la vessie, hystérocèle : descente de l’utérus), une entérocèle (hernie, c’est-à-dire déplacement d’une partie de l’intestin en arrière du vagin)
• Une défécographie ou une IRM dynamique (Déféco-IRM). Ces examens radiologiques permettent de confirmer la présence d’une rectocèle et d’en préciser la taille. Ils ont pour objectif de décrire la position et le mouvement des organes (rectum, vessie, utérus, vagin) et des muscles lors de l’évacuation des selles, à la fois au repos et lors de la poussée. Ils ne nécessitent pas d’anesthésie. Ces examens permettent de faire un bilan complet des 3 étages (urinaire, gynécologique, digestif).
• Une coloscopie. Il s’agit d’insérer un instrument appelé coloscope par l’anus afin de visionner l’intérieur du côlon. Le coloscope est fait d’un tube creux et flexible muni d’une lumière et d’une caméra vidéo minuscules.
• Une manométrie anorectale. Elle consiste en l’insertion d’une sonde très fine dans l’anus. Un ballonnet situé au bout de la sonde peut être gonflé ou dégonflé afin d’évaluer la sensibilité du rectum, et le tonus des muscles de l’anus (sphincters). Elle explore la contraction du sphincter, la compliance du rectum et recherche un anisme.

Le choix du traitement de la rectocèle dépend :

• Du niveau de la rectocèle
• De l’importance du déplacement du rectum dans le vagin
• Des symptômes
• Des facteurs de risque que présente le patient
• De l’âge du patient
• De l’état de santé général du patient.

Dans un premier temps, et particulièrement chez les patientes atteintes de constipation, la prise de laxatifs qui ramollissent les selles permet parfois de faire disparaître les symptômes. Une thérapie de biofeedback peut également être proposée surtout si un anisme a été diagnostiqué. Il s’agit d’une rééducation visant à faire retrouver la sensation de besoin d’aller à la selle, puis réapprendre à relâcher les muscles de l’anus (sphincters).

On ne fait appel à la chirurgie que si les symptômes persistent. Il existe différentes méthodes chirurgicales, toutes visant à rectifier l’anatomie de la paroi entre le rectum et le vagin. Le chirurgien peut chercher à rapprocher des structures anatomiques (muscles, paroi des organes) à l’aide de prothèses, ou non, ou bien procéder à une ablation de la paroi rectale. L’intervention peut être réalisée par voie :

• Abdominale et particulièrement cœlioscopique (aussi appelée laparoscopie), c’est-à-dire via des petites incisions du ventre, sous anesthésie générale
• Endoanale c’est-à-dire via le canal anal
• Périnéovaginale c’est-à-dire via le vagin.