Fissure anale

La fissure anale est la deuxième pathologie proctologique en France. Elle touche autant les hommes que les femmes. Sa prévalence est plus élevée chez les patients jeunes (tranche d’âge entre 30 et 40 ans).

Le principal facteur de risque de la fissure anale est la présence de troubles du transit, en particulier la constipation et les efforts de poussée inadéquats.

La fissure anale dite « idiopathique » se caractérise par une déchirure superficielle de la peau qui recouvre l’anus. Elle est à différencier d’autres déchirures comme les ulcérations anales de la maladie de Crohn, les lésions traumatiques, les tumeurs, les ulcérations de la maladie de Behcet, etc.

Un avis médical est donc indispensable pour confirmer le diagnostic.

L’aspect de la fissure anale peut évoluer à cause d’une inflammation ou d’une infection. 

En phase aiguë, la limite de la lésion est fine et nette. Puis la bordure s’épaissit en phase chronique pour former une marisque aux limites fibreuses, c’est-à-dire un repli de la peau plus ou moins volumineux. La fissure chronique peut s’accompagner dans sa partie interne d’une papille (repli fibreux de la muqueuse semblable à celui de la peau) qui peut gêner et se prolabler (sortir de l’anus) à chaque selle participant au maintien de la fissure. Lorsque la fissure s’infecte, il est possible de voir un orifice externe fistuleux adjacent purulent.

La fissure anale est le plus souvent localisée dans la partie postérieure de l’anus (70-90 % des cas), sauf dans le postpartum où la localisation est davantage antérieure. Ceci nous amène à la physiopathologie de cette pathologie. Le point de départ habituel est le passage traumatique d’une selle dans un canal anal qui manque de souplesse avec création d’une plaie. La douleur de cette plaie est responsable d’une réaction à type de spasme douloureux du muscle de l’anus (sphincter) chez des patients possiblement prédisposés. Le muscle est plus épais dans la partie postérieure de l’anus, ce qui explique la localisation fréquente à ce niveau. Ce spasme ou contracture réflexe est responsable d’une compression des micro-vaisseaux traversant le sphincter pour irriguer la muqueuse anale d’où le retard de cicatrisation. La fissure anale peut donc être considérée comme une plaie ischémique. Dans le postpartum, ce côté spasmodique est moins retrouvé et la fissure anale est probablement en partie liée au traumatisme du passage d’une selle sur un périnée ischémique fragilisé par un accouchement long et difficile.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fissure anale ?

La fissure anale peut entraîner un inconfort voire une grande douleur quotidienne et donc dégrader la qualité de vie. Les traitements médicamenteux et chirurgicaux sont variés. Ils dépendent des symptômes et du caractère aigu ou chronique de la fissure. Les différentes options méritent d’être étudiées attentivement, notamment si une intervention chirurgicale est nécessaire. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de faire le diagnostic rapidement pour proposer une prise en charge médicale ayant davantage de chance de succès quand elle est précoce, permet d’éliminer d’autres diagnostics différentiels fréquents, permet d’apporter un éclairage supplémentaire sur les méthodes thérapeutiques en particulier chirurgicales adaptées à son cas et rassurer par rapport au risque d’incontinence anale. Mieux informé, le patient peut prendre une part active dans l’élaboration de sa stratégie thérapeutique. De son adhésion dépendra le succès de cette dernière.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Mon traitement actuel ne parvient pas à soulager mes douleurs. Quelles sont les autres options ?
• Comment peut évoluer ma fissure anale ?
• Mon traitement médicamenteux n’a pas permis la cicatrisation de ma fissure anale. Quelles sont les autres options ?
• Comment choisir la méthode chirurgicale la plus adaptée à ma situation ?
• Quelles sont les complications possibles de l’intervention chirurgicale ? Quel est le risque d’incontinence ?
• Vais-je avoir mal après l’intervention ?
• Combien de temps dure la cicatrisation après chirurgie d’une fissure anale ?
• Est-ce qu’il y a un arrêt de travail après une chirurgie de fissure anale ?
• Ma fissure anale est-elle susceptible de réapparaître dans le futur ?
• Comment prévenir l’apparition d’une nouvelle fissure anale ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les spécialistes à consulter sont :

• Un proctologue. C’est le spécialiste des maladies de l’anus et du rectum.
• Un chirurgien colo-rectal. C’est le spécialiste des interventions sur le côlon, le rectum et l’anus.

Les symptômes sont :

• des douleurs légères à vives, discontinues, semblables à des brûlures ou des déchirures, généralement lors de la défécation et qui peuvent persister plusieurs heures plus tard. Elles peuvent se propager jusqu’au dos, aux fesses, et aux organes génitaux et urinaires.
• Des saignements légers.
• Des démangeaisons

L’appréhension de la selle, la douleur post-défécatoire persistante de plusieurs heures et les saignements à l’essuyage sont des signes quasi-pathognomoniques d’une fissure anale. Cette appréhension aggrave souvent une constipation préexistante et les patients se retrouvent souvent dans un cercle vicieux avec parfois des fécalomes douloureux et difficiles à évacuer.

Lorsque la fissure n’est pas traitée et au-delà de 6 à 8 semaines, elle devient chronique. Les patients peuvent se plaindre alors d’une boule anale considérée souvent comme une hémorroïde (la marisque).

Lorsque la fissure s’infecte, les douleurs typiques fissuraires deviennent moins au premier plan et les patients se plaignent d’épisodes douloureux récidivants d’abcès (collections de pus) ou de fistule chronique avec des suintements et des démangeaisons.

Le diagnostic requiert :

• le repérage visuel de la fissure, en écartant les plis de l’anus. La visualisation de la fissure est parfois limitée par la contracture majeure et il est indispensable de se munir de patience et de douceur à l’examen.
• le toucher anorectal (insertion d’un doigt dans le rectum) et l’anuscopie (introduction d’un tube lumineux dans l’anus afin d’en visualiser l’intérieur), étapes classiques de l’examen proctologiques sont rarement pratiquées en cas de fissure anale en raison de la douleur. Il est habituel de les éviter.

Le choix du traitement dépend :

• de la phase aiguë ou chronique de la fissure anale,
• de la présence d’une surinfection
• de la présence d’une marisque et/ou d’une papille gênantes
• de l’âge du patient et de son état général

La prise en charge médicale d’une fissure anale repose sur :

• une régularisation du transit par des mesures hygiéno-diététiques et une prescription de laxatifs. 

• manger davantage de fibres car elles ramollissent les selles,

• boire beaucoup d’eau,

• pratiquer une activité physique régulière,

• une prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (en s’assurant de l’absence d’infection) permet de supprimer la douleur et de limiter le spasme du sphincter anal, améliorant ainsi la vascularisation de la zone fissuraire.
• des traitements topiques (crèmes et suppositoires) à visée cicatrisante et protectrices de la muqueuse du canal anal.
• des traitements spécifiques visant à lever le spasme du sphincter anal. Nous avons désormais un topique inhibiteur calcique (niféxine) remboursé en France dans cette indication. En alternative, les dérivés nitrés en topiques ne sont pas remboursés et seraient associés à davantage d’effets indésirables en particulier de céphalées, limitant ainsi leur prescription. Afin d’optimiser l’efficacité de ces traitements, l’application doit être régulière à raison de deux fois par jour pendant une durée minimale de 8 semaines. L’injection de toxine botulique dans le sphincter anal est également une alternative permettant de lever le spasme pendant plusieurs mois mais dont l’utilisation est limitée par l’absence de remboursement dans cette indication et l’absence de standardisation des modalités techniques et de la dose nécessaire.

Il faudra noter que le traitement médical est beaucoup plus efficace dans le cas des fissures aiguës et l’efficacité chute à moins de 50 % dans les fissures chroniques. D’où l’intérêt d’un diagnostic et d’une prise en charge optimale d’emblée.

Nous avons recours à la chirurgie en cas de fissure anale aiguë hyper-douloureuse empêchant toute prise en charge médicale, en cas de fissure anale chronique en échec d’un traitement médical bien conduit pendant au moins 8 semaines, en cas de récidive ou en cas de fissure infectée d’emblée. 

Globalement, il existe deux méthodes d’intervention chirurgicale en cas de fissure anale non infectée :

• la sphinctérectomie (= léiomyotomie latérale) consiste à sectionner partiellement les muscles du sphincter anal interne afin de diminuer ce spasme douloureux permanent, source de non cicatrisation. Le lit de la fissure n’est donc pas touché et la fissure cicatrise ensuite naturellement. Cette intervention se pratique sous anesthésie générale ou loco-régionale au bloc opératoire. Le risque d’incontinence anale, décrit au départ en moyenne de 8 %, est désormais revu à la baisse en raison d’une meilleure sélection des patients candidats à cette chirurgie et une standardisation de la technique (quantité de sphincter à couper). Le risque de récidive est faible (moins de 10 % des cas). Les suites postopératoires sont simples.
• La fissurectomie consiste en l’ablation du lit de la fissure. Elle a l’avantage d’enlever les marisques et les papilles associées qui peuvent être sources de gêne chez le patient. Cette intervention se fait, de la même manière que la précédente, sous anesthésie générale ou loco-régionale au bloc opératoire. Une anoplastie (recouvrir la plaie interne par lambeau de muqueuse rectale) peut y être associée. Le but est d’accélérer la cicatrisation sans que cela n’ait été complétement démontré dans les études publiées. Les suites postopératoires sont plus longues que celles de la sphinctérotomie et nécessitent des soins postopératoires quotidiens faits par le patient lui-même pour assurer la cicatrisation, qui peut prendre un minimum de 8 semaines. Les résultats sont semblables entre les deux la sphinctéromie et la fissurectomie, sauf que le risque d’incontinence est moins important avec cette technique.

En France, la technique la plus pratiquée est la fissurectomie alors que la sphinctérotomie reste le standard du traitement chirurgical de la fissure anale dans la grande majorité des autres pays du monde.

Le traitement d’une fissure anale infectée rejoint celui de la fistule anale et peut se faire en un ou deux temps opératoires selon la hauteur du sphincter enjambée par le trajet fistuleux. La prise en charge d’une fissure anale infectée est plus complexe qu’une fissure anale simple.