Néphrotoxicité

Le terme de néphrotoxicité fait référence à certains médicaments pouvant endommager les reins. 

Le rein est un organe vital, il sert à filtrer le sang pour en éliminer les déchets ainsi que les médicaments par un phénomène qui s’appelle la filtration glomérulaire. La majorité des médicaments utilisés aujourd'hui sont éliminés du corps par le rein. 

Certains médicaments peuvent dans certaines situations être toxiques pour le rein et peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë, c’est-à-dire brutale, ou chronique (c’est-à-dire qui s’installe sur le long terme). 

Il existe deux types de toxicité rénale d’origine médicamenteuse :

• La toxicité organique : elle entraîne une insuffisance rénale dite organique. Dans ce cas, les structures du rein sont directement endommagées ce qui peut avoir des conséquences potentiellement irréversibles sur le fonctionnement du rein. Les médicaments les plus souvent responsables de ce type de néphrotoxicité sont certains antibiotiques (en particulier les aminosides), certains produits anticancéreux (comme le cisplatine), certains immunosuppresseurs (en particulier la ciclosporine) ou encore certains produits de contraste iodés utilisés pour effectuer des imageries (scanner, …).
• La toxicité fonctionnelle : elle entraîne une insuffisance rénale dite fonctionnelle. Cette insuffisance rénale est causée par une hypovolémie (c'est-à-dire une baisse du volume sanguin) pouvant être provoquée par certains médicaments. Dans ce cas, le rein n’est pas endommagé directement, il est totalement sain, il n’est juste plus suffisamment irrigué. L’arrêt de la prise du médicament restaure la fonction rénale. Les médicaments incriminés dans ce cas sont généralement les AINS (anti-inflammatoire non-stéroïdien) qui sont des antalgiques, les diurétiques ou encore certains antihypertenseurs comme les IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) et les ARAII (antagoniste des récepteurs à l'angiotensine 2).

Il existe des facteurs de risques de néphrotoxicité comme une association de plusieurs médicaments néphrotoxiques, une administration trop prolongée de ces traitements médicamenteux, une insuffisance rénale préexistante, ou un surdosage. Un âge supérieur à 60 ans ou un diabète augmente également le risque de néphrotoxicité. 

La néphrotoxicité peut avoir des conséquences à court terme lors de la survenue d’une insuffisance rénale aiguë qui peut engager le pronostic vital, et à long terme lors de la survenue d’une insuffisance rénale chronique qui peut devenir handicapante dans la vie de tous les jours et retentir sur la qualité de vie. Surtout, la perte de la fonction rénale peut nécessiter un traitement lourd par dialyse ou greffe.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une néphrotoxicité ?

Consulter pour un deuxième avis dans le cadre d’une néphrotoxicité peut présenter plusieurs intérêts. 

Dans un premier temps, la survenue d’une insuffisance rénale peut faire référence à une myriade de causes, consulter pour un deuxième avis permettra de confirmer la cause médicamenteuse de l’insuffisance rénale. Les examens complémentaires réalisés, notamment le bilan rénal, permettront aussi au spécialiste d’évaluer la fonction rénale et de proposer des adaptations de la prise en charge thérapeutique. 

Suite à la découverte du médicament en cause, le spécialiste recherchera aussi une autre maladie ou une interaction avec d’autres médicaments ayant favorisé cette néphrotoxicité. 
Un deuxième avis permettra aussi au spécialiste de revoir la cohérence des prescriptions médicamenteuses du patient, de les réévaluer pour éviter une mauvaise association de traitements et éviter de dégrader la fonction rénale. 

La prévention de la dégradation du rein repose aussi sur des conseils personnalisés et adaptés au cas particulier du patient. Une bonne prise en charge multidisciplinaire est essentielle et des précautions devront être adoptées par le patient, mais aussi par les médecins des autres disciplines. 

Le spécialiste consulté dans le cadre d’un deuxième avis pourra aussi expliquer la néphrotoxicité au patient pour qu’il comprenne bien la cause et les enjeux à court et long terme.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une néphrotoxicité ?

• Est-ce que certains de mes traitements sont toxiques pour mes reins ?
• Faut-il adapter la dose de mes médicaments à la fonction de mes reins ?
• Comment risque d’évoluer mon atteinte rénale ?
• Quel est le médicament spécifiquement en cause dans mon cas ?
• Existe-t-il des classes médicamenteuses à proscrire ?
• Certains médicaments sont-ils interdits à vie ?
• Ma néphrotoxicité est-elle aiguë ou chronique ?
• Peut-on prévenir une néphrotoxicité ?
• Une polymédication peut-elle être responsable d’une néphrotoxicité ?
• Est-il dangereux de pratiquer l’automédication ?
• L’atteinte rénale peut-elle être irréversible ?
• Une néphrotoxicité peut-elle mettre en jeu le pronostic vital ?
• Les médicaments peuvent-ils être toxiques pour d’autres organes ?
• Existe-t-il des médicaments qui améliorent la fonction rénale ?
• Existe-t-il d’autres pathologies fréquemment associées à la néphrotoxicité ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste de la néphrotoxicité à consulter dans le cadre d’un deuxième avis est le néphrologue. C’est le spécialiste des pathologies touchant le rein de manière générale.

Les symptômes de néphrotoxicité se recoupent avec les symptômes pouvant être présents en cas d'insuffisance rénale. 

On peut donc retrouver plusieurs symptômes en cas de néphrotoxicité :

• Une hypertension artérielle : qui peut ne pas se ressentir ou se traduire par des maux de tête, des bourdonnements d’oreilles ou encore des saignements de nez.
• Des œdèmes : c’est-à-dire des gonflements provoqués par une accumulation anormale de liquide. Ces œdèmes sont surtout présents dans la partie basse du corps (jambe, cheville, ..).
• Une oligurie : c’est-à-dire une diminution du volume des urines.
• Une anémie : un manque de globules rouges qui peut faire suite à une insuffisance rénale chronique, c’est-à-dire qui évolue depuis longtemps.

Dans certaines formes d’insuffisance rénale médicamenteuse, il existe des signes cliniques extra-rénaux qui peuvent être présents, c'est-à-dire atteignant d’autres parties du corps. En fonction du type d’atteinte rénale, on retrouve des démangeaisons, des éruptions cutanées, des douleurs articulaires, une fatigue importante ou encore des nausées et des vomissements.

Le diagnostic de néphrotoxicité repose à la fois sur l’entretien avec le médecin qui réalisera un examen minutieux visant à trouver le médicament en cause et sur l’évaluation de la fonction rénale via le dosage de marqueurs sanguins et urinaires spécifiques. Ces marqueurs seront altérés en cas d'insuffisance rénale induite par certains médicaments. 

Le bilan de la fonction rénale regroupe donc un bilan sanguin et un bilan urinaire qui mettront alors en évidence une augmentation de la créatininémie (la créatinine étant un déchet qui s’accumule dans le sang en cas d’insuffisance rénale), une diminution du débit de filtration glomérulaire (calculé à partir de la créatinine) et éventuellement la présence d’une protéinurie et d’une hématurie qui correspondent respectivement à la présence de protéines et de sang dans les urines. 

Dans certains cas, d’autres examens complémentaires pourront être effectués. Une imagerie comme un scanner ou une échographie permettront notamment de visualiser la morphologie du rein. Le scanner est un examen utilisant les rayons X pour visualiser en 3D les différents organes du corps et rechercher des pathologies. L’échographie, quant à elle, n’est pas irradiante et elle utilise les ondes ultrasonores pour visualiser les organes, ici le rein.

Un autre examen pourra aussi être effectué, il s’agit de la biopsie rénale, c’est-à-dire un prélèvement sous anesthésie du rein qui sera ensuite analysé au laboratoire. Ce prélèvement vise à rechercher une atteinte précise du rein suite à la toxicité induite par un médicament.

Il existe différentes causes possibles d’insuffisance rénale aiguë comme chronique. Ces autres diagnostics différentiels, à ne pas confondre avec une néphrotoxicité, sont nombreux. Le médecin pourra, en s’aidant de l’examen clinique, de l’interrogatoire et de l’observation de la situation du patient, des résultats des examens et analyses biologiques et en retraçant les prises médicamenteuses, formuler des hypothèses sur la toxicité d‘un médicament.

Dans un premier temps, l’arrêt du traitement néphrotoxique est primordial. 

Dans le cas d’une insuffisance rénale fonctionnelle, c’est-à-dire le cas où le rein n’est pas endommagé, l’arrêt du traitement en cause permet de retourner à une fonction rénale normale. 
Un remplissage vasculaire sera aussi effectué (par des boissons ou des perfusions) afin de remonter la volémie (cela restaure le volume sanguin). 

Dans le cas où la cause est organique, l’arrêt du médicament en cause est aussi indispensable, mais les différents types de lésions causées peuvent être irréversibles. 
Dans certains cas, la mise en place d’une corticothérapie sera nécessaire. 

Lorsque les reins ne fonctionnent plus à cause de l’atteinte toxique du médicament, une épuration extra-rénale pourra aussi être effectuée, elle permettra en quelque sorte de purifier le sang en cas de défaillance rénale aiguë ou chronique. 

Dans les cas où l’insuffisance rénale chronique s’est installée et est irréversible, les traitements viseront à corriger au mieux cette diminution de la fonction rénale. Dans ce cas, les traitements disponibles sont la dialyse ou la transplantation rénale.