Kystes ovariens

Un kyste ovarien ou kyste de l’ovaire est un petit sac rempli de liquide situé dans un ovaire. Ces kystes sont relativement fréquents chez la femme. Dans la plupart des cas, ils sont bénins, asymptomatiques et certains guérissent spontanément. Dans environ 10 % des cas, ils doivent être opérés. Dans moins de 5 % des cas, ils peuvent être cancéreux.

Par ailleurs, on parle de syndrome des ovaires polykystiques quand la femme concernée présente une multitude de “ kystes” de petite taille dans les ovaires (qui sont en fait des follicules).

Pour bien comprendre les kystes ovariens, il est essentiel d’en distinguer deux catégories : 

• Les kystes fonctionnels
  Les kystes fonctionnels de l’ovaire représentent 90 % des kystes ovariens des femmes non ménopausées. Ils sont bénins. D’origine hormonale, ils sont généralement inférieurs à 5 cm. Ils disparaissent généralement spontanément après les règles.

• Les kystes organiques
  Les kystes organiques de l’ovaire peuvent quant à eux être bénins ou malins. Ils sont indépendants du fonctionnement ovariens et peuvent apparaître quelque soit l’âge de la femme. Ils ne disparaissent pas spontanément et nécessitent souvent une prise en charge chirurgicale. Ils sont plus fréquents chez les femmes de plus de 40 ans.

Parmi les kystes organiques de l’ovaire, on retiendra principalement :

• les kystes épithéliaux communs séreux (qui contiennent un liquide aqueux jaunâtre) ou mucineux (qui contiennent un liquide translucide épais comme du mucus ou des glaires) ; ils  représentent les 2/3 des kystes organiques,
• les kystes dermoïdes (ou tératomes matures) sont des  tumeurs bénignes de croissance lente issues de cellules initialement germinales totipotentes mais ayant évolué vers leur stade de cellule mature "définitif", pouvant être par définition très variable : cellule de cheveux, de dent, de peau, de cartilage, de thyroïde… Le plus souvent il y a une composante liquidienne (liquide graisseux comme de l’huile) qui fait que ces tumeurs sont souvent classées dans les “kystes”.
• les tumeurs endocrines, le plus souvent sécrétant des hormones (qui représentent moins de 10 % des tumeurs organiques de l’ovaire),
• les tumeurs germinales (qui représentent moins de 5 % des tumeurs malignes de l’ovaire),
• l’endométriose ovarienne (le plus souvent associée à d’autres localisations de l’endométriose),

et les tumeurs secondaires de l’ovaire (qui sont dans 80 % des cas des métastases de tumeurs gastriques).

Pourquoi demander un deuxième avis pour les kystes ovariens ?

Tous les kystes ovariens ne nécessitent pas forcément un traitement, notamment chirurgical. En même temps, certains kystes ovariens peuvent nécessiter un traitement lourd. Ils sont aussi parfois synonymes de cancer et d’infertilité. Quand une maladie et son traitement sont complexes, il est toujours utile, et même recommandé par le ministère des Solidarités et de la Santé et le Conseil National de l’Ordre des Médecins de demander un deuxième avis. De plus, dans certains cas, un avis pluridisciplinaire (gynécologue, radiologue, spécialiste de la fertilité, cancérologue,…) peut être nécessaire. Bénéficier d’un deuxième avis vous donnera l’opportunité de prendre connaissance de toutes les options thérapeutiques qui s’offrent à vous et vous permettra ainsi d’aborder votre traitement en toute confiance.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Comment savoir si mon ou mes kystes ovariens sont bénins ou malins ?
• Est-il vraiment nécessaire de réaliser des examens complémentaires ?
• Est-il vraiment nécessaire de réaliser des traitements invasifs ?
• Comment se déroule une cœlioscopie ? Comment vais-je récupérer ?
• Pourrais-je encore avoir des enfants ?
• Ma fertilité sera-t-elle diminuée si on m’enlève un ovaire ?
• Y a-t-il un moyen de préserver ma fertilité ?
• L’ablation du/des ovaires et des trompes de Fallope est-elle la seule option ?
• Existe-t-il des essais cliniques ? Suis-je éligible ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Si vous souffrez de kystes ovariens, vous devez consulter un gynécologue, spécialiste des maladies de l’appareil génital de la femme, ou un chirurgien expert en chirurgie de la fertilité.

La plupart des kystes ovariens bénins ne présentent pas de symptôme. Les femmes qui en sont atteintes rapportent cependant une gêne, une sensation de pesanteur voire une douleur dans le bas du ventre. Ces douleurs peuvent être accrues lors des rapports sexuels.

Toutefois, en cas de rupture, d’hémorragie intra-kystique ou intrapéritonéale, ou de torsion du kyste ovarien, une douleur intense accompagnée de nausées et de fièvre peut être ressentie. Il s’agit le plus souvent d’urgences chirurgicales.

Les kystes fonctionnels de l’ovaire, d’origine hormonale, peuvent perturber les règles : modification de l’ovulation, règles abondantes, douloureuses et irrégulières.

Les kystes organiques de l’ovaire peuvent provoquer une ascite, c’est-à-dire un épanchement de liquide dans l’abdomen, et une dégradation de l’état général de la patiente. L’endométriose ovarienne, qui fait partie des kystes organiques de l’ovaire, est responsable de douleurs pelviennes en particulier au moment des règles, et parfois d’infertilité.

Plus rarement, le kyste ovarien peut provoquer une augmentation du volume de l’abdomen.

La procédure diagnostique débute par un examen gynécologique classique. Certains kystes ovariens peuvent être perçus lors du toucher vaginal. Le plus souvent, ils sont diagnostiqués par l’échographie pelvienne, de préférence par voie vaginale qui reste l’examen le plus précis pour caractériser les kystes ovariens. (taille du kyste, épaisseur de la paroi, présence de cloisons, présence de végétations…).

Parfois, une IRM peut être prescrite pour confirmer et affiner le diagnostic notamment avec des séquences de diffusion qui peuvent évoquer un potentiel cancéreux.

Enfin, en cas de suspicion de cancer, un scanner permettra de voir s’il existe des ganglions ou des lésions à distance.

Des marqueurs biologiques peuvent orienter le diagnostic : CA125, CA199, HE4.

La plupart des kystes ovariens n’ont pas besoin d’être opérés. Certains ne nécessitent qu’une surveillance de l’imagerie.

Le traitement hormonal des kystes fonctionnels n’est pas plus efficace que l’abstention.  Chez les femmes en âge de procréer, ayant un kyste uniloculaire liquidien pur asymptomatique dont le diamètre est inférieur à 10 cm, le risque de cancer est très faible, comparable à celui des femmes sans kystes (0,3 %) ; l’abstention est possible en l’absence de symptômes. La disparition du kyste pourra être vérifiée par échographie trois mois après son diagnostic. Si le kyste persiste, il pourra être opéré pour être analysé.

Néanmoins, la contraception orale diminue le risque de développement de kystes fonctionnels et donc aussi leur récidive.

Chez les femmes ayant un kyste uniloculaire liquidien pur symptomatique, le traitement hormonal est inefficace et n’est pas recommandé. Chez la patiente symptomatique à bas risque chirurgical, le traitement cœlioscopique est la technique de référence pour le traitement de ces kystes. La ponction écho-guidée est associée à un taux de récidive de 10 à 20 %; elle ne peut être proposée que chez les femmes à haut risque chirurgical. 

Chez les femmes ayant un kyste uniloculaire liquidien pur asymptomatique dont le diamètre est inférieur à 10 cm, le risque de cancer est très faible, comparable à celui des femmes sans kyste (0,3 à 0,4 %). Ainsi, chez la femme adulte, l’abstention chirurgicale est possible et recommandée. De manière optionnelle, un contrôle échographique peut être fait 6 à 12 semaines après le diagnostic initial pour affirmer la nature fonctionnelle du kyste en cas de disparition. L’intérêt du contrôle échographique systématique au-delà de 3 mois n’est pas démontré et donc n’est pas recommandé..

Les kystes organiques sont essentiellement traités par voie chirurgicale. Dans la grande majorité des cas, l’opération a lieu par cœlioscopie , sans ouvrir l’abdomen de la patiente. Le traitement conservateur (c’est à dire ne retirant pas l’ovaire mais simplement le kyste présent en son sein ; l’intervention consiste à ouvrir la paroi de l’ovaire et à détacher le kyste de l’ovaire) doit être privilégié pour préserver la fertilité mais aussi préserver la fonction endocrine (c’est à dire la sécrétion des hormones), en dehors d’un antécédent ou d’un facteur de risque oncologique. L’annexectomie bilatérale (ablations des deux ovaires avec les deux trompes) systématique n’est pas recommandée avant l’âge de la ménopause. Après la ménopause, l’annexectomie bilatérale, quand elle est réalisée dans les 5 à 7 ans qui suivent l’arrêt des règles, réduit le risque de cancer ovarien, mais elle augmente l’incidence des pathologies cardiovasculaires. Après la ménopause, l’annexectomie controlatérale prophylactique doit être discutée au cas par cas avec la patiente selon ses facteurs de risque oncologique et cardiovasculaire et l’âge de survenue de la ménopause. 

Les kystes dermoïdes de moins de 5 cm de diamètre peuvent faire l’objet d’une simple surveillance annuelle. Leur croissance régulière est, en moyenne de 2 mm par an ; le risque de torsion augmente avec la taille.

Les kystes d’allure endométriosique doivent faire l’objet d’une évaluation plus globale de la pathologie endométriosique, de la qualité de vie et de la fertilité de la patiente. La chirurgie de ces kystes est délicate et ne doit pas être systématique. L’évaluation en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire est recommandée.

Selon l’âge de la patiente, les marqueurs tumoraux et l’histoire clinique, il arrive que l’ovaire affecté doive être retiré, s’il existe une suspicion de malignité. Si elle est confirmée, une nouvelle opération est le plus souvent requise en fonction du type de cancer rencontré.

Dans certaines situations (volumineux kystes bilatéraux, récidive après chirurgie, endométriose), une préservation ovocytaire préalable à la chirurgie, peut être proposée.