Pancréatite (aiguës, chroniques)

Le pancréas est un organe fragile, situé dans la partie supérieure de l’abdomen (du ventre), postérieur. Il est assez central, s’étend sous les côtes, entre le foie, le duodénum, l’intestin grêle et la rate. Le pancréas est schématiquement partagé en trois parties : la tête à droite, le corps au milieu et la queue à gauche. Il est parcouru par un canal dans lequel se déversent les enzymes pancréatiques(canal de Wirsung ou canal pancréatique principal). Cette glande a deux fonctions totalement différentes.

La première fonction (endocrine) est de sécréter des hormones, dont la plus connue est l’insuline. L’insuline permet de maintenir le taux de sucre dans le sang (glycémie) à une valeur normale. Elle est aussi essentielle pour stocker les nutriments sous forme de graisse.

La deuxième fonction du pancréas est exocrine, consistant en la neutralisation de l’acidité gastrique et la production des enzymes qui facilitent la digestion des aliments. Les enzymes pancréatiques permettent de poursuivre la digestion initiée par la salive et l’estomac, celle des protéines, des glucides (les sucres) et des lipides (les graisses). Contrairement aux protéines et aux glucides dont la digestion est assurée par l’ensemble du tube digestif, les lipides ne sont digérés que par le pancréas.

La pancréatite est une inflammation du pancréas, qui se traduit par une importante libération d'enzymes digestives. Ces enzymes s’activent dans le pancréas, avant même d'être sécrétées dans l'intestin grêle. Elles commencent à digérer le pancréas. C'est ce qu'on appelle l'auto-digestion. L’importance de cette auto-digestion peut entraîner soit un œdème pancréatique soit, dans les formes les plus graves, une nécrose (destruction) pancréatique plus ou moins importante.

Les deux causes de pancréatite aigue les plus fréquentes sont les calculs biliaires et une consommation d’alcool excessive et prolongée.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une pancréatite (aiguës, chroniques) ?

Les maladies du pancréas sont rares et donc mal connues. Peu de services sont spécialisés dans leur prise en charge. La prise en charge de toute maladie pancréatique nécessite une expertise particulière notamment pour l’interprétation des images radiologiques. L’endoscopie interventionnelle ou la chirurgie pancréatiques sont délicates et nécessitent des équipes habituées à discuter de ces cas afin de proposer le traitement optimal. Dans la pancréatite aigue, certaines situations nécessitent un traitement purement médical ou un abord endoscopique et d’autres nécessiteront un abord radiologique interventionnel ou chirurgical. Dans tous les cas, la prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire. Une prise en charge inadaptée peut aboutir à des situations très difficiles.

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cas d’une pancréatite, qu’elle soit aiguë ou chronique, compte tenu des graves complications que peut engendrer la maladie. Il s’agit en effet de bien s’informer avant de s’engager dans une voie thérapeutique plutôt qu’une autre. Certains traitements sont lourds et méritent que l’on connaisse leurs éventuelles conséquences sur le long terme. Les résultats des traitements sont directement liés au nombre de malades pris en charge dans un centre. Dans ce contexte, un deuxième avis est légitime car il permet au patient de répondre à toutes les questions qu’il se pose sur sa maladie. Il recevra ainsi l’éclairage nécessaire pour comprendre et participer activement à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique adaptée à sa situation.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une pancréatite (aiguës, chroniques) ?

• Quel type de pancréatite ai-je développé ?
• Quelle en est la cause ?
• Quels sont les traitements adaptés à mon cas ?
• Y a-t-il une indication opératoire ?
• Quels sont les risques liés à une cholécystectomie ? A une pancréatectomie ?
• Que dois-je modifier dans mon mode de vie ?
• Dois-je suivre un régime particulier ?
• Y a-t-il des risques de récidive ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

La pancréatite aiguë ou chronique est prise en charge par un gastro-entérologue spécialisé en pancréatologie. C’est le spécialiste qui étudie les organes du tube digestif, leur fonctionnement et leurs maladies, et plus spécifiquement des pathologies touchant le pancréas.

Il n’existe pas de service de pancréatologie dans tous les hôpitaux, par conséquent les patients présentant une pancréatite aigue peuvent être pris en charge dans les services de gastro-enterologie ou de chirurgie digestive, voire en soins intensifs au diagnostic initial.

Il existe une filière santé maladies rares qui s’occupe des malformations abdomino-thoraciques, et qui traite des pancréatites : Fimatho. Pour savoir ce qu’est une filière de maladies rares, mieux connaître Fimatho et identifier ses centres de prise en charge, nous vous invitons à consulter leur site internet.

Il existe deux formes de pancréatite : aiguë et chronique.

La pancréatite aiguë survient de façon soudaine et dure plusieurs jours. La douleur est très intense, haut située et au centre ou à droite de l’abdomen irradiant dans le dos.

Dans la majorité des cas, les pancréatites sont causées par des calculs biliaires ou par une consommation excessive et prolongée d’alcool. Ces deux causes représentent chacune environ 40 % des cas de pancréatite aiguë soit 80 % des situations. La troisième cause possible est la présence d'une tumeur bénigne ou maligne qui comprime le canal pancréatique principal. Il faut penser à cette cause lorsque la pancréatite survient après l’âge de 50 ans et s’accompagne d’autres symptômes (perte de poids, ictère…). Une pancréatite aiguë peut aussi être déclenchée par des interventions endoscopiques ou chirurgicales en particulier lorsqu’elles ont lieu dans la partie supérieure de l’abdomen où se situe le pancréas. Parmi les autres causes, citons également certains médicaments ou toxiques, les traumatismes abdominaux, des malformations du canal pancréatique, des maladies auto-immunes. Enfin, avant 35 ans, la première cause de pancréatite est habituellement génétique. Mais dans environ 5 à 10 % des situations, on ne trouve pas l'origine de la maladie.

A l’inverse de la pancréatite aiguë, la forme chronique de la maladie se développe sur le long terme et peut durer plusieurs années. Mais elle survient souvent après un ou plusieurs épisodes de pancréatite aiguë. Dans près de la moitié des cas, elle est provoquée par une consommation excessive et prolongée d’alcool (en moyenne 15 verres par jour pendant 10 à 15 ans chez les hommes et un peu moins chez les femmes) et est souvent associée à un tabagisme actif intense. Il peut se passer du temps avant que le diagnostic soit établi. Rarement, la pancréatite chronique est découverte par hasard au cours d’une échographie ou d’une scanographie faite pour une autre maladie. Elle peut aussi être révélée par des anomalies biologiques, notamment lorsque l’écoulement de la bile est gêné par le pancréas et entraîne un ictère (jaunisse).

Avec les tumeurs, les pancréatites aiguës et chroniques sont les maladies les plus fréquentes du pancréas.

Les signes de la maladie sont très nombreux et d'intensité variable. Le symptôme principal est la douleur. Elle est habituellement ressentie dans le creux de l’estomac, c'est-à-dire juste sous les côtes, dans la partie supérieure du ventre. Cette douleur s'installe de façon progressive, dans le cas d'une pancréatite chronique. Elle est soudaine et intense pour une pancréatite aiguë. Elle peut s’étendre vers l’arrière (douleur transperçante ou transfixiante), la gauche (en demi ceinture), la droite ou encore, être circulaire (en ceinture). On a parfois l’impression d’être pris dans un étau. Cette douleur est favorisée par l’alimentation. C'est pourquoi elle entraîne généralement une auto-restriction alimentaire, responsable d’une perte de poids. Il en découle un amaigrissement qui peut être très rapide (en quelques semaines) et très important (plusieurs dizaines de kilos). La position pliée en avant (position fœtale) soulage partiellement le patient.

La jaunisse (ictère) est un autre signe fréquent qui peut révéler une maladie pancréatique. Enfin, lorsque les enzymes digestives ne jouent plus leur rôle, quelle qu’en soit la raison, cela se traduit par une maldigestion des graisses qui vont se retrouver dans les selles. On parle alors de stéatorrhée. Elle se manifeste par une diarrhée grasse. Les selles sont claires, particulièrement nauséabondes, abondantes. Des vomissements sont également possibles mais rares.

L’apparition d’un diabète (taux sucre/glycémie trop élevée dans le sang) peut survenir après une pancréatite aigue grave et nécrosante mais également après plusieurs années d’évolution lors d’une pancréatite chronique.

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie.

Le diagnostic de pancréatite aiguë nécessite la réalisation d’examens biologiques : dosage de la lipase, bilan hépatocellulaire ; et morphologiques : échographie abdominale et scanner abdominal.

Le diagnostic est affirmé en présence d’une douleur typique pancréatique associée à une lipasémie dans le sang 3 fois supérieure à la norme. L’échographie abdominale réalisée en première intention permet de chercher une cause lithiasique à la pancréatite et le scanner abdominal permet d’en déterminer la gravité.

Le diagnostic de pancréatite chronique repose sur l’interrogatoire avec la recherche de symptômes typiques et la réalisation d’un scanner abdominal qui constitue l’exploration de première intention.

Le choix du traitement dépend :

• Du type de pancréatite développée par le patient.
• Du degré de douleur ressentie.
• De la cause de la maladie.
• Des éventuelles complications associées à la maladie.
• De l'âge du patient.
• De ses antécédents familiaux, médicaux et chirurgicaux.
• De sa consommation d’alcool (durée et quantité) et de tabac.

La gravité d’une pancréatite aiguë est variable allant d’une maladie vite guérie jusqu’au décès. Devant cette incertitude, tout malade ayant une pancréatite aiguë doit être hospitalisé au moins quelques jours. La grande majorité (70-80 %) des pancréatites aiguës est bénigne. On parle de pancréatite œdémateuse. Dans ce cas, il n’y a aucune complication et le malade peut sortir de l’hôpital après moins d’une semaine. Le médecin cherche à traiter la cause de la maladie, notamment le traitement des calculs biliaires s’ils sont présents. Ceci doit être fait très rapidement.

En cas de pancréatite alcoolique, la première recommandation est de cesser toute consommation d’alcool. L’arrêt du tabac est aussi nécessaire. D’une manière générale, le traitement a pour but principal de réduire la douleur et de prévenir les complications futures.

Le traitement médical :  le médecin prescrit des antalgiques puissants contre la douleur et propose un régime particulier au patient. Dans les cas les plus sévères, le patient pourra être mis à jeun et nourrit par voie artificielle (par intraveineuse ou par sonde gastrique). Si la personne est en état de choc ou essoufflée, ce qui est l’une des complications de la pancréatite aiguë grave, le patient est placé en unité de soins intensifs.

Le traitement des coulées de nécrose (nécrosectomie) peut être endoscopique (de plus en plus), radiologique ou chirurgical (de moins en moins).

La réalisation de pancréatectomie dans le contexte de pancréatite aigue est de plus en plus rare, et est réalisé en  cas d’échec des traitements endoscopiques ou radiologiques.

En cas de pancréatite chronique compliquée d’ictère ou de douleur invalidante nécessitant la prise de morphinique au long cours, la chirurgie peut être proposée et consiste le plus souvent en une dérivation du flux biliaire ou pancréatique par une couture entre la voie biliaire ou le canal pancréatique et une anse digestive (ou les deux). La réalisation de pancréatectomie dans ce contexte est de plus en plus rare (en l’absence de tumeur maligne associée du pancréas).

Si ce sont les calculs biliaires qui sont à l’origine de pancréatite aigue et restent coincés dans le pancréas, ceux-ci sont retirés en urgence, le plus souvent, par une technique  endoscopique appelée échoendoscopie, associée à une sphinctérotomie et une «cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique » (CPRE). Lors de la CPRE, le médecin utilise un tuyau flexible muni d’une caméra qu’il fait entrer dans l’organisme par la bouche du patient. Il peut ainsi visualiser les calculs à retirer mais aussi introduire des instruments miniaturisés. Enfin, si le canal qui permet de drainer la bile est comprimé par un calcul, l'endoscopie permet de mettre de libérer la voie biliaire par une sphinctérotomie et peut mettre en place une prothèse dans ce canal pour le rendre à nouveau fonctionnel.

Dans tous les cas de pancréatite aigue d’origine lithiasique, il faudra procéder à une ablation chirurgicale de la vésicule (cholécystectomie) car il existe un risque de récidive de pancréatite. En effet, la vésicule est « l’usine » à calcul et si elle est laissée en place, un calcul biliaire peut de nouveau migrer. Des techniques chirurgicales d’ablation des calculs dans la voie biliaires existent mais sont de moins en moins employées au profit de la technique endoscopique qui est moins invasive. La cholécystectomie est une chirurgie réalisée très fréquemment, le plus souvent en ambulatoire (le patient rentre le matin et sort l’après-midi). Elle est très souvent réalisée par coelioscopie. Le délai entre la pancréatite aigue d’origine lithiasique et la cholécystectomie dépend de la gravité initiale de la pancréatite aigue.

Docteur en hépato-gastroentérologie, le Pr Philippe Levy est Professeur des universités – praticien hospitalier (PU-PH) et Chef du service de Pancréatologie de l'hôpital Beaujon à Clichy-la-Garenne, seul service européen entièrement dédié aux maladies du pancréas. Ce service est adossé à des services de renommée internationale dans le domaine de l'imagerie radiologique ou nucléaire (scintigraphie), d'anatomopathologie et de chirurgie pancréatique (250 ablations pancréatiques par an, les normes européennes qualifiant un service expert au-dessus de 60 interventions par an).

Spécialiste des maladies du pancréas (adénocarcinomes, tumeurs endocrines et tumeurs rares, pancréatites ...), Philippe Levy a présidé le Club Français du Pancréas et l’International Association of Pancreatology. Par ailleurs, Philippe Levy est directeur scientifique depuis 6 ans de la revue "Hépato-Gastro et Oncologie Digestive", revue officielle de la Société Nationale Française de gastroentérologie, de la Fédération Française de Cancérologie Digestive et de l'Association Française de l'Etude du Foie.

Philippe Levy mène des activités d'enseignement et de recherche au sein de l'Université Paris 7 - Denis Diderot. Auteur et co-auteur de nombreuses publications nationales et internationales, il est très impliqué au sein de la Formation Médicale Continue en Hépato-Gastroentérologie, dont il a été vice-président, puis président du Conseil d'administration entre 2008 et 2012.