Cancer du pancréas

Le pancréas, situé derrière l’estomac, est une glande du système digestif. Enfoui profondément dans l'abdomen et situé derrière l'estomac, le pancréas a deux fonctions principales : il contribue à la digestion en produisant du suc pancréatique et agit sur la régulation du taux de glucose (sucre) dans le sang (par la production de 2 hormones : l’insuline et le glucagon).

Le cancer du pancréas, est dans la très grande majorité des cas un adénocarcinome pancréatique (90 à 95% des tumeurs malignes du pancréas), correspond à une mutation anormale d’une cellule du pancréas, qui se multiplie de façon anarchique pour former une masse, appelée tumeur maligne. Des cellules cancéreuses peuvent, parfois, se déplacer vers d’autres tissus ou organes et former de nouvelles tumeurs appelées métastases. La plupart des tumeurs se situent sur la tête du pancréas, proche de l’intestin grêle (court intestin). Il existe des cancers du pancréas qui sont plus rares et qui ne sont pas des adénocarcinomes (tumeur neuroendocrine, métastase intra-pancréatique d’un autre primitif, lymphome, et d’autres tumeurs rares). Nous ne traitons dans ce chapitre que des adénocarcinomes.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un cancer du pancréas ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans le cadre d’un cancer du pancréas car il s’agit d’un cancer souvent difficile à traiter, qui a de fortes répercussions sur la vie quotidienne, notamment sur l’alimentation, et qui peut entraîner des douleurs importantes. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée. Les traitements sont multiples (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, thérapie ciblée) et il est important de définir leur ordre et le bon moment pour leur mise en œuvre. Ceci est particulièrement vrai lorsque des métastases interviennent sur d’autres organes. Il faut aussi pouvoir décider des traitements de confort.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• L’opération est-elle nécessaire ? L’opération est-elle possible ? Comment se déroule-t-elle ? Quels sont les organes retirés dans mon cas ? Quels en sont les risques ? Quelles vont être les conséquences de l’opération sur ma vie de tous les jours ?
• Doit-on me proposer une chimiothérapie avant et / ou après la chirurgie pour faciliter son retrait ?
• Quels traitements peut-on me proposer si l’opération pour retirer la tumeur n’est pas possible ?
• Existe-t-il plusieurs médicaments de chimiothérapie ? Comment choisir ? Faut-il combiner ces médicaments ?
• Quel type de chimiothérapie est la plus pertinente dans mon cas ? Quels sont les effets secondaires ? Doit-elle être complétée par une radiothérapie ?
• Dois-je avoir une prothèse pour lever l’obstable sur mes voies biliares si je suis jaune ? Si oui, laquelle ? Comment est posée la prothèse ? Quels impacts sur ma vie ?
• Quels sont les essais cliniques existants ? Suis-je éligible ?

 Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les médecins référents du cancer du pancréas sont :

• Votre médecin généraliste ou l’hépato-gastro-entérologue, −spécialiste des maladies de l’appareil digestif. l’un ou l’autre sont amenés à recevoir le patient pour une première consultation devant l’apparition de symptômes digestifs. Ils feront un examen physique du patient et prescriront les examens d’imagerie complémentaires.
• L’hépato-gastro-entérologue avec une compétence en endoscopie qui  posera une prothèse biliaire si nécessaire (en cas de jaunisse).
• Le radiologue qui interprète les examens radiologiques (échographie abdominale,  scanner thoraco-abdomino-pelvien, et si besoin IRM)
• Le chirurgien spécialisé dans la chirurgie du pancréas qui pratique le traitement chirurgical.
• L’oncologue médical  (ou  l’hépato-gastro-entérologue, quand il a une compétence en oncologie) , qui propose les traitements complémentaires médicaux (chimiothérapie, thérapie ciblée) complémentaires ou alternatifs à la  chirurgie. 
• L’oncologue radiothérapeute qui propose un traitement de radiothérapie quand cela est indiqué

L’adénocarcinome du pancréas est longtemps asymptomatique ce qui explique que le diagnostic soit souvent réalisé à un stade tardif, lorsqu’il est déjà avancé. Les symptômes évocateurs  sont : une altération de l’état général, un ammaigrissement, des douleurs abdominales épigastriques ou dorsales (en haut et au milieu de l’abdomen, sous le sternum avec parfois des irradiations dans le dos), un ictère progressif et prolongé (coloration jaune de la peau et des muqueuses : jaunisse), une masse abdominale.

Le diagnostic de cancer du pancréas est d’abord basé sur l’interrogatoire du patient à la recherche de symptômes évocateurs. Des facteurs de risque de cancer du pancréas tels que des antécédents familiaux de cancer du pancréas, un tabagisme actif, un diabète, une obésité et l’existence de pathologies chroniques du pancréas pré-existantes doivent également être recherchés.
 
Les examens complémentaires prescrits en première intention dans le cadre du diagnostic de cancer du pancréas sont : un examen biologique (comprenant le dosage du taux de sucre dans le sang et l’étude de la fonction hépatique notamment), une échographie abdominale toujours complétée d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien et parfois une IRM. Ces examens permettent de visualiser la tumeur du pancréas et de voir s' il existe ou non des métastases. Il faut cependant, si une chirurgie de la tumeur n’a pas été proposée d’emblée,  avoir un diagnostic microscopique, c’est à dire réaliser soit une biopsie du pancréas  le plus souvent par une technique appelée écho-endoscopie pancréatique, soit en cas de métastase(s), une biopsie d’une des métastases sous contrôle échographie ou scanner. Les biopsies doivent être réalisées sur le site tumoral le plus facile d’accès (pancréas ou foie le plus souvent).

Le choix du traitement du cancer du pancréas dépend :

• de la localisation du cancer sur le pancréas (tête, corps ou queue),
• du type histologique de la tumeur (cellule à l’origine du développement du cancer, le type histologique le plus fréquent étant l’adénocarcinome),
• de l’existence ou non d’une jaunisse et de douleurs,
• des couches de cellules infiltrées et jusqu’où il a progressé (stade),
• de l’impact sur les autres organes digestifs et de l'existence ou non de métastase(s) à distance,
• de l'agressivité de la tumeur c’est-à-dire sa vitesse d’évolution (grade),
• de l’état de santé général du patient, son âge, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, les contre-indications à certains traitements,
• des souhaits du patient.

 
La chirurgie est le traitement principal de l’adénocarcinome du pancréas, quand il n’existe pas de métastase à distance et quand la tumeur  n’envahit pas une des  artères à proximité du pancréas : elle vise à enlever la zone du pancréas sur laquelle la tumeur s'est développée. Parfois en cas d’atteinte d’une artère ou d’une veine à proximité du pancréas, il est parfois nécessaire de faire un traitement de chimiothérapie et parfois de radiothérapie avant d'envisager la chirurgie.Ce traitement avant la chirurgie est appelé traitement néo-adjuvant.
 
Quand il n’est pas possible de réaliser cette chirurgie, soit parce qu'il existe des métastases, soit parce que la tumeur est trop évoluée localement, le traitement privilégié de l’adénocarcinome est la chimiothérapie pour laquelle différents protocoles peuvent être proposés (associant un ou plusieurs médicaments).

La chimiothérapie est souvent également indiquée si la tumeur a été retirée chirurgicalement pour diminuer le risque de rechute après la chirurgie (chimiothérapie dite adjuvante). Une radiothérapie peut également être réalisée conjointement à de  la chimiothérapie (« radiochimiothérapie »). 

Si la tumeur gêne le passage des aliments ou l'écoulement de la bile un tube appelé aussi prothèse peut être posé.

Dans tous les cas, les soins de support occupent une place centrale dans la prise en charge. Ils ont pour but d’améliorer la qualité de vie et la tolérance, le contrôle des douleurs et l’adhérence aux traitements anti-tumoraux.