Hémorragie digestive

Une hémorragie digestive est un saignement provenant de l’appareil digestif.  

Cette hémorragie peut se localiser au niveau du tube digestif haut ou bas et être extériorisée soit par la bouche, soit par l’anus, soit être infraclinique (occulte).

Lorsque cette hémorragie est haute, elle peut se situer au niveau de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum tandis qu’une hémorragie digestive basse peut se situer au niveau de l’intestin grêle, du côlon, du rectum ou de l’anus.

Les principales étiologies responsables d’une hémorragie digestive sont les suivantes : 

- Les ulcères gastriques ou duodénaux 

- Les œsophagites principalement due à un reflux gastro-œsophagien ou de cause médicamenteuse 

- Les varices œsophagiennes/gastriques dans le cadre d’une hypertension portale principalement due à une cirrhose hépatique

- Les pathologies tumorales (polypes ou cancers de l’estomac, de l’œsophage, du côlon et du rectum)  

- Les maladies inflammatoires chroniques (maladie de Crohn ou la rectocolite ulcéro-hémorragique)

- La diverticulose colique qui est une petite hernie de la muqueuse du côlon le plus souvent en rapport avec l’âge

- Les angiodysplasies qui sont des lésions vasculaires acquises superficielles, uniques ou multiples, qui peuvent être développées dans la muqueuse de l'ensemble du tube digestif

- La rectite radique secondaire à une radiothérapie pelvienne (anus, rectum, prostate, col de l’utérus, etc.)

- Les causes proctologiques principalement les hémorroïdes et la fissure anale 

L’hémorragie digestive est un symptôme fréquent et les pathologies provoquant une hémorragie digestive sont très diverses et leur diagnostic n’est pas toujours aisé. De plus, certaines causes nécessitent une prise en charge spécifique et spécialisée. 

Diagnostic positif

Une hémorragie digestive peut se manifester par : 

- une hématémèse correspond à des vomissements de sang d’origine digestive haute. 

- des rectorragies correspondent à la présence de sang dans les selles  d’origine digestive basse

- un méléna correspond à une extériorisation par l’anus de selles noires nauséabondes du fait de la présence de sang digéré dans les selles provenant le plus souvent du tube digestif haut

Une hémorragie digestive peut aussi être infraclinique (silencieuse) et le saignement extériorisé sera occulte (non visible à l'œil nu). Dans ce cas, les symptômes peuvent être une fatigue, un essoufflement, une pâleur cutanée en rapport avec une anémie par une carence en fer.

Au moindre doute, un bilan biologique complet permettra d’évaluer le degré d’anémie, de la carence en fer, de rechercher une insuffisance rénale témoignant du caractère abondant et aigu du saignement, une insuffisance hépatique qui peut orienter vers une hypertension portale avec rupture de varices oesophagiennes ou gastriques et enfin de rechercher un éventuel syndrome inflammatoire associé.

Les vomissements itératifs, la prise de certains médicaments comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les anti agrégants et les anticoagulants doit être rechercher à l’interrogatoire car peut favoriser les saignements digestifs, de la même manière que les troubles coagulation et/ou de l’hémostase innés.

Diagnostic étiologique

Le bilan étiologique d’une hémorragie digestive repose sur un examen endoscopique. L’examen endoscopique haut (= fibroscopie gastrique = oesogastroscopie) consiste à introduire un tube muni d’une caméra par la bouche visualisant l’oesophage, l’estomac et la première partie de l’intestin grêle (le duodénum). L’examen endoscopique bas (= coloscopie) consiste à introduire un tube muni d’une caméra par l’anus après nettoyage du côlon par une purge permettant de visualiser tout le cadre colique jusqu’à la partie terminale de l’intestin grêle (l’iléon). Ces examens permettent une visualisation de la muqueuse de l’appareil digestif mais aussi d’effectuer des prélèvements ou un traitement spécifique si une étiologie particulière est retrouvée. 

Le choix de la réalisation d’une endoscopie haute ou basse dépend de l’origine présumée de l’hémorragie : une gastroscopie sera réalisée si l’hémorragie est jugée d’origine haute, à l’inverse, lorsque l’hémorragie est jugée d’origine basse une coloscopie sera réalisée. Dans certains cas, une coloscopie courte visualisant que la partie gauche du côlon peut être proposée en première intention en cas de saignement rouge vif chez des personnes jeunes âgées de moins de 35 ans. En cas de saignement rouge, un examen proctologique doit être proposé également notamment en cas de négativité de la coloscopie.

La vidéocapsule est une capsule à avaler, après nettoyage du côlon de la  même manière que la coloscopie, munie d’une caméra avec un boîtier porté par la patient pendant quelques heures permettant d'enregistrer des images de la muqueuse de l’intestin grêle qui ne peut pas être exploré en totalité par les précédents examens. La vidéocapsule est prescrite en cas de normalité des précédents examens. Si une lésion est identifiée au niveau de cet vidéocapsule. Son traitement sera fait par une entéroscopie (examen endoscopique de l’intestin grêle) haute ou basse, qui est un examen très spécifique et disponible dans très peu de centres.

Le traitement d’une hémorragie digestive dépend de l'étiologie, de l’abondance et du caractère aigu ou non du saignement.

Un saignement aigu avec retentissement hémodynamique et déglobulisation sévère (baisse importante de l’hémoglobine) peut nécessiter un passage en réanimation et la pratique d’un geste d’hémostase en urgence de type embolisation radiologique, cautérisation, injection d’adrénaline, mise en place de clip, ligature élastique, vaporisation d’une poudre hémostatique par voie endoscopique voire une résection chirurgicale d’hémostase de dernier recours en cas d’échec des précédentes thérapies.

En dehors de ces cas d’urgence thérapeutique, les inhibiteurs de la pompe à protons sont le traitement de choix en cas de pathologie ulcéreuse gastro-duodénale ou d’une oesophagite peptique. Bien entendu, si de l’Hélicobacter Pylori a été dépisté dans les biopsies gastriques, il faudra proposer une cure d’éradication par des antibiotiques spécifiques pour prévenir la récidive.

• Le traitement de l’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes ou gastriques se fait par une ligature ou une sclérose endoscopique de ces varices.
• Le traitement des polypes coliques repose sur toutes les techniques endoscopiques d’exérèse comme la polypectomie, la mucosectomie et la dissection sous muqueuse.
• Le traitement des pathologies cancéreuses dépend selon la localisation sur de la chirurgie ± une radiothérapie et/ou une chimiothérapie.
• La prise en charge des saignements sur maladies inflammatoires chroniques de l’intestin repose sur le traitement médical adapté.
• Le traitement du saignement diverticulaire est le plus souvent spontanément résolutif, mais dans certains cas, peut nécessiter un geste d’embolisation radiologique, une hémostase endoscopique voire chirurgicale.
• Le traitement des saignements sur angiodysplasies repose principalement sur de la cautérisation endoscopique.
• Le traitement des rectites radiques hémorragiques repose sur une cautérisation au plasma argon par voie endoscopique ou une application de formaline par voie proctologique.

Enfin, les saignements d’origine hémorroïdaire reposent sur des gestes instrumentaux en consultation comme de la photocoagulation infrarouge ou de la ligature élastique voire sur de la chirurgie en cas d’échec des traitements non invasifs.

Bien évidemment, certains patients nécessitent une transfusion sanguine en raison d’une baisse importante de leur chiffre d’hémoglobine mais la grande majorité nécessite simplement une supplémentation en fer oral. En cas d’intolérance au fer oral, il est possible de proposer des perfusions de fer intraveineux. 

Un deuxième avis dans le cadre d’une hémorragie digestive peut être intéressant à prendre pour diverses raisons. 

Un deuxième avis permet de confirmer le diagnostic d’une hémorragie digestive et surtout l’exactitude de son étiologie. Beaucoup d’hémorragies digestives restent d’origine indéterminée et exposent le patient à sur-risque de récidive du moment où le facteur déclenchant n’a pas été éliminé. Nos experts peuvent vous diriger vers une exploration qui n’a pas été pratiquée ou peuvent identifier un traitement que vous prenez qui peut vous exposer à ce type de saignement.

Un deuxième avis permet de confirmer, en cas de doute, que votre prise en charge correspondait bien aux recommandations de pratique clinique des sociétés savantes.

Enfin, un deuxième avis permet de vous aider sur le plan du traitement. En effet, dans certaines situations et malgré des traitements étiologiques correctement entrepris, certains saignements restent réfractaires induisant des hospitalisations itératives, une fatigue et une multiplication des examens, un avis d’expert peut être intéressant pour envisager une autre piste thérapeutique.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis ?

• Quels examens doivent-être pratiqués dans mon cas ? 
• Ma pathologie peut-elle engager mon pronostic vital ? 
• Une guérison définitive est-elle possible ? 
• Quel traitement peut être envisagé dans mon cas ? 
• Quels sont les effets secondaires des traitements disponibles ? 
• Certains médicaments sont-ils à éviter pour ne pas augmenter le risque de récidive du saignement ?
• Un régime particulier doit-il être suivi ?
• Quelles sont les complications possibles de mon hémorragie digestive ?
• Quel suivi faut-il mettre en place ?

Qui consulter pour un deuxième avis ?

Plusieurs spécialistes peuvent être consultés dans le cadre d’un deuxième avis. 

Le gastroentérologue est  le médecin spécialiste de choix en cas d’hémorragie digestive. D’autres spécialistes peuvent être sollicités selon l’étiologie de votre saignement comme un chirurgien digestif ou un proctologue chirurgical.

Quels sont les examens à transmettre ? 

Les examens à transmettre dans le cadre d’un deuxième avis sont : 

• Les examens biologiques effectués en parallèle (prise de sang…)
• Le dossier médical complet 
• Les imageries réalisées notamment un scanner 
• Les résultats des endoscopies si celle-ci ont été effectuées