Rhinosinusite chronique

La rhinosinusite chronique correspond à une inflammation chronique des muqueuses, des voies nasales et des sinus pendant au moins trois mois. Les voies nasales correspondent aux fosses nasales et les sinus sont des cavités aériques creusées dans certains os au niveau de la face. Les fosses nasales et les sinus communiquent ensemble via des orifices (méats). Leurs surfaces sont tapissées de muqueuses qui à l’état physiologique sont fines et non humides. Dans la rhinosinusite chronique, la muqueuse est inflammatoire (elle est gonflée ou œdémateuse et très humide). Ce gonflement va entraîner une obstruction des orifices ce qui va perturber le drainage et la ventilation des sinus favorisant la pullulation bactérienne et le mauvais nettoyage muco-ciliaire des sinus et des fosses nasales. À terme, cela engendre encore plus d’inflammation et alimente ce cercle vicieux. 

Les rhinosinusites chroniques d’origine infectieuse ne sont pas simples à définir en raison de leurs diversités. Leur prise en charge est parfois longue et fastidieuse. Les pathologies inflammatoires telles que la polypose naso-sinusienne (représentant près de 40 % de l'ensemble des formes cliniques de rhinosinusite chronique, avec une prévalence d'environ 5 % en Europe) n’en font pas partie, mais la distinction entre ces diverses atteintes des fosses nasales et des sinus reste parfois difficile.

On peut cependant distinguer deux cadres de rhinosinusites chroniques :

• Les formes locales : ce sont des pathologies fréquentes. Elles intéressent un sinus avec en premier lieu les causes d’origine dentaire, avec atteinte du sinus maxillaire. Il peut s’agir d’une sinusite bactérienne isolée ou liée au développement d’un champignon (aspergillus fumigatus). Elles se manifestent par une symptomatologie modeste, les douleurs sont rares et le symptôme le plus fréquemment retrouvé est un écoulement dans l’arrière gorge (appelée rhinorrhée postérieure). Les épisodes aigus ou subaigus à répétition doivent alerter en raison de leur unilatéralité. Le diagnostic est le plus souvent scanographique.
• Les formes diffuses sont en général bilatérales : inflammatoires (polypose nasosinusienne), oedémato-purulentes (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, ou pathologies liées à un déficit immunitaire primitif ou acquis…), croûteuses (vascularite, sarcoïdose, bactérienne)

Il existe des facteurs favorisant l’apparition de la rhinosinusite chronique comme un tabagisme actif, la pollution atmosphérique, un environnement humide ou encore une exposition à des toxiques.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une rhinosinusite chronique ?

Un deuxième avis dans le cadre d'une rhinosinusite chronique peut être intéressant pour plusieurs raisons. Dans un premier temps, plusieurs causes pouvant être à l’origine de la rhinosinusite chronique, un deuxième avis peut permettre de confirmer la bonne étiologie de la maladie. Dans cette logique, après avoir trouvé la cause précise de la rhinosinusite, un deuxième avis peut aussi être intéressant afin que le spécialiste expose au patient l’ensemble de l’arsenal thérapeutique à sa disposition et qu’il l’oriente vers les soins les mieux adaptés à son cas personnel. De plus, il est aussi fondamental que le patient comprenne bien sa pathologie, qu’il comprenne les enjeux des traitements et qu’il y adhère complètement en vue d’une prise en charge optimale. Le spécialiste pourra également suivre l’évolution de maladie (score clinique et radiologique) afin d’adapter les propositions de traitement à cette évolution, un bon suivi permettra aussi de prévenir l'apparition de potentielles complications de la rhinosinusite chronique.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une rhinosinusite chronique ?

• Comment risque d’évoluer ma rhinosinusite chronique ?
• Quelle est la cause de ma rhinosinusite chronique ?
• La rhinosinusite peut-elle devenir permanente ?
• Ma rhinosinusite chronique est-elle de bon pronostic ?
• Quels examens complémentaires sont nécessaires?
• Le traitement est-il nécessaire à vie ?
• Quels sont les effets secondaires des traitements ?
• La chirurgie est-elle évitable ?
• En quoi consiste la chirurgie ?
• Peut-on prévenir l’apparition d’une rhinosinusite chronique ?
• Existe t-il des règles hygiéniques ou diététiques particulières à adopter ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste de la rhinosinusite chronique à consulter dans le cadre d’un deuxième avis est l’ORL (oto-rhino-laryngologiste). L’allergologue sera le spécialiste de choix à consulter lorsque la cause de la rhinosinusite chronique est d’origine allergique.

La définition de la rhinosinusite chronique repose sur l’existence de deux symptômes rhinosinusiens :

• Les symptomes majeurs : blocage/obstruction nasale/congestion nasale ou rhinorrhée (écoulement nasal) qui peut être antérieur et/ou postérieur (dans l’arrière-gorge),
• Les symptomes mineurs : douleur/pression faciale, toux, troubles de l’odorat.

Ces symptômes doivent évoluer depuis plus de 12 semaines consécutives et doivent s’accompagner de signes endoscopiques et de signes radiologiques (préférentiellement le scanner). Les signes endoscopiques sont les anomalies constatées par l’oto-rhino-laryngologiste lors de l’examen clinique, préférentiellement par un examen sous optique (nasofibroscopie souple, optique rigide). Le bilan radiologique doit intéresser l’ensemble des sinus de la face. Un score radiologique de gravité de la rhinosinusite chronique peut servir de référence avant et après traitement pour suivre l’évolution de la maladie (score de Lund-Mackay). Il peut être parfois intéressant d’établir un score lors de l’interrogatoire du patient afin de surveiller l’efficacité d’un traitement (score SNOT 22).

Le diagnostic de rhinosinusite chronique sera suspecté lors de l’entretien clinique avec le médecin. Cependant, pour faire le diagnostic de la cause précise, différents examens complémentaires peuvent être nécessaires : examens d’imageries notamment un scanner (qui utilise des rayons X pour faire des images en 3D du corps) ou une radiographie (utilisant aussi des rayons X mais sans faire des images en 3D de l’organisme), un bilan immuno-allergologique si une cause immunologique ou allergique est envisagée et/ou un bilan dentaire si une infection dentaire semble être la cause de la rhinosinusite chronique.

Dans certains cas d’autres examens seront utiles comme la recherche d’une infection bactérienne avec des prélèvements bactériologiques qui seront envoyés au laboratoire, la recherche d’une maladie inflammatoire ou auto-immune (maladie de Wegener, syndrome de Churg et Strauss) voire un bilan pneumologique à la recherche d’un asthme si une polypose naso-sinusienne est suspectée (diagnostic différentiel de la rhinosinusite chronique).

Le traitement de la rhinosinusite chronique consiste à laver la muqueuse du nez afin de diluer les allergènes, les poussières ou d’autres sécrétions accumulées en contact avec elle. Le traitement repose donc sur un lavage quotidien du nez au sérum physiologique avec l’utilisation de pulvérisation de corticoïdes au niveau local. Les corticoïdes sont utilisés en raison de leur pouvoir anti-inflammatoire puissant.

Une antibiothérapie pourra être prescrite de manière adaptée afin de lutter contre une infection bactérienne si celle-ci est présente.

Lorsque la rhinosinusite chronique est d’origine allergique, une utilisation d’antihistaminiques est pertinente. Au cas par cas, une désensibilisation vis-à-vis de l’allergène peut être envisagée.

Lorsque la rhinosinusite chronique revêt une forme sévère ou devant l’échec des traitements médicaux, une chirurgie peut être envisagée. Elle visera à enlever par exemple des polypes ou à lever une obstruction pouvant être en cause dans la rhinosinusite chronique. Le choix du type de chirurgie sera évalué au cas par cas. Les suites opératoires sont parfois longues même lorsque les techniques ont été parfaitement réalisées, mais avec un retour à la situation initiale souvent observé.