Prothèse biliaire

Une prothèse biliaire est un objet qui appartient à la famille des dispositifs médicaux implantables, c’est-à-dire qu’on le place à l’intérieur du corps, de façon provisoire ou définitive suivant les cas, afin de remplir une fonction que l’organisme ne peut plus assurer (temporairement ou durablement). Un autre terme couramment utilisé est le mot anglais « stent » qui est bien connu quand on parle des stents coronaires qu’on met souvent lors d’un infarctus du myocarde par exemple. 

Dans le cas de la prothèse biliaire, la fonction en question est de conduire la bile produite par le foie jusque dans l’intestin, afin d’y contribuer à la digestion. Lorsque la bile ne peut plus passer du foie à l’intestin à cause d’un obstacle sur un ou plusieurs des canaux d’évacuation, la bile s’accumule dans le foie, et cela, entraîne une jaunisse ou « ictère », qui s’accompagne de selles décolorées, presque blanches, et d’urines très foncées et parfois d’un prurit (démangeaisons). Avant d’avoir l’ictère, on peut avoir des anomalies au niveau des prises de sang (montée de la Gamma-GT, des phosphatases alcalines, de la bilirubine etc.). À long terme, ces anomalies, même lorsqu’il n’y a pas d’ictère, entraînent une détérioration du foie, d’où la nécessité de « lever l’obstacle » en rétablissant un écoulement normal de la bile. 

L’obstruction peut aussi se voir sur les examens de radiologie comme l’échographie, le scanner ou l’IRM car elle entraîne une dilatation des canaux situés au-dessus (en amont) de l’obstruction. Ces canaux sont les voies biliaires du foie qui se réunissent au niveau de la base du foie en un canal principal appelé aussi cholédoque (l’ensemble est appelé « arbre biliaire »).

La prothèse biliaire a une forme de cylindre creux en métal ou en plastique. Lorsqu’elle est en plastique, son diamètre est d’environ 2 à 4 mm et sa longueur de 5 à 20 cm. Lorsqu’elle est en métal, la prothèse une fois en place se dilate pour atteindre un diamètre de 8 à 10 mm et une longueur de 4 à 12 cm. Parmi les prothèses en métal, on distingue celles qui sont recouvertes de plastique (en fait un film très fin de silicone ou de polyéthylène) et celles qui sont nues ou « non couvertes ». Ces différents matériaux, diamètres et longueurs sont nécessaires, car chaque patient présente un problème particulier qu’il faut résoudre avec un matériel parfaitement adapté en fonction de la cause, de la localisation de l’obstacle sur « l’arbre biliaire », de sa longueur, de sa dimension, etc. 

La plupart des prothèses biliaires peuvent être enlevées et si nécessaire remplacées, mais certaines sont définitives (c’est le cas des prothèses en métal non recouvertes). Il arrive qu’on mette plusieurs prothèses chez un même patient, soit parce que l’obstruction s’est produite sur plusieurs canaux, soit pour augmenter le diamètre total obtenu.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une prothèse biliaire ?

Une sténose des voies biliaires peut être liée à de nombreuses pathologies bénignes ou malignes, qui mènent à une rétention de bile dans les canaux du foie, ce qui peut mener à de graves complications. Un deuxième avis permet de déterminer précisément le type de pathologie entraînant une sténose des voies biliaires, puis de la traiter de la manière la plus efficace possible. La nécessité de poser une prothèse peut être discutée et le type de prothèse à utiliser (plastique ou métallique) n’est pas recommandé dans les mêmes cas. Un deuxième avis permet donc de poser un diagnostic précis sur l’origine de la sténose, de confirmer ou non l’utilité de poser une prothèse biliaire, de préciser la prothèse biliaire la plus adaptée, et ainsi d’améliorer la prise en charge des sujets atteints de sténose biliaire. Le pronostic des patients s’en trouve donc amélioré.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une prothèse biliaire ?

• Quelle est la différence entre une prothèse en plastique et une prothèse métallique auto-expansible ?
• Quelles pathologies justifient la mise en place d’une prothèse biliaire ?
• Quels sont les risques après l’intervention ?
• S’agit-il d’une solution définitive ou faut-il changer la prothèse régulièrement ?
• Quelles sont les conséquences d’un canal cholédoque (ou de canaux biliaires du foie) bouché ?
• Qu’est-ce que la bile ? En quoi son accumulation est-elle dangereuse ?
• À partir de quel âge (ou jusqu’à quel âge) l’intervention est-elle possible ?
• Quels sont les avantages de l’intervention ?
• Y a-t-il des règles hygiéno diététiques à suivre après l’intervention ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste à consulter pour la pose d’une prothèse biliaire est un hépato-gastro-entérologue, spécialiste des actes endoscopiques comme la CPRE.

Comme nous l’avons vu, les maladies éligibles sont celles qui entraînent une obstruction des canaux biliaires, que cette obstruction soit partielle ou totale, temporaire ou durable. Parmi ces maladies, les tumeurs de la tête du pancréas sont une circonstance classique, parce que la voie biliaire principale, avant de se terminer au niveau de l’intestin (duodénum), traverse la tête du pancréas. En cas de tumeur du pancréas, il est habituel de poser une prothèse biliaire lorsque le patient a un ictère et qu’il doit être traité par chimiothérapie (quelle que soit la suite du traitement, y compris la chirurgie). 

En revanche, une prothèse biliaire n’est pas forcément nécessaire si une intervention chirurgicale définitive est possible rapidement.

Les tumeurs qui naissent dans les voies biliaires (cholangiocarcinomes, ampullomes) sont une autre circonstance analogue aux tumeurs du pancréas.

Il existe aussi des maladies qui rendent nécessaire la pose d’une prothèse biliaire sans qu’il y ait de tumeur, comme les sténoses dites bénignes des voies biliaires. Les sténoses (c’est un autre mot pour désigner l’obstruction) bénignes ne sont pas liées à une tumeur, mais peuvent tout autant endommager le foie si on ne les traite pas. Elles peuvent être la conséquence d’une ischémie (manque d’oxygénation des tissus par manque d’apport de sang frais), d’un traumatisme (accident ou plaie lors d’une opération), d’une inflammation liée par exemple à un défaut du système immunitaire, etc. Les opérations qui peuvent conduire à une sténose biliaire sont principalement la cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) et la transplantation hépatique (greffe du foie). 

Enfin, la sténose biliaire peut être provoquée par des calculs ou par le gonflement du pancréas au cours de la pancréatite chronique, sans qu’il y ait de vraie tumeur.

L’opération est faite par endoscopie lors d’une CPRE effectuée par un gastro-entérologue et nécessite une anesthésie générale assurée par un médecin anesthésiste (qui est donc présent durant toute l’intervention). Ces deux médecins sont eux-mêmes assistés pendant toute l’intervention par une infirmière spécialisée, l’une en anesthésie et l’autre en endoscopie. L’anesthésie comporte souvent (pas toujours) la mise en place d’un tube dans la trachée (intubation) pour assurer une bonne respiration durant l’intervention. La CPRE est faite dans une salle de radiologie, car il faut pouvoir faire des radios au cours de l’intervention, qui comporte en premier lieu un cathétérisme, c’est-à-dire le passage d’un fin tuyau creux dans le canal biliaire suivi de l’injection d’un produit « de contraste » qui permet de voir le contenu des canaux biliaires grâce aux rayons X. Cette injection est indispensable pour situer et évaluer l’obstruction, et ainsi savoir quel modèle de prothèse biliaire sera le mieux adapté au problème particulier du patient. 

Avant la pose de la prothèse biliaire, il est souvent (mais pas obligatoirement) fait une sphinctérotomie, qui consiste à couper le muscle qui ferme l’extrémité du canal biliaire principal. La sphinctérotomie est utile pour placer plus facilement la prothèse et permet aussi de la changer facilement plus tard si nécessaire. Avant la pose de prothèse, on doit être à jeun depuis au moins 6 heures et avoir arrêté certains médicaments comme les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires. Ces précautions sont expliquées lors de la consultation pré-anesthésique qui doit avoir lieu quelques jours avant l’intervention.

Après la pose de la prothèse biliaire, on surveille le patient plusieurs heures avant d’autoriser la reprise d’aliments et une surveillance d’au moins 24 h est habituelle avant la sortie à domicile. Cependant, il est parfois possible sous certaines conditions (surtout si ce n’est pas la 1re fois) d’avoir la pose de prothèse biliaire en ambulatoire. L’intérêt de la surveillance post-opératoire est de déceler d’éventuelles complications de l’intervention.

Quel est le suivi après la pose d'une prothèse biliaire ?

Il est habituel de faire une prise de sang au cours des jours ou des semaines suivant la pose de prothèse biliaire pour vérifier son efficacité, qui se traduit par la baisse et le retour progressif à la normale des paramètres liés à la rétention de bile dans le foie (ictère et cholestase), donc le retour à la normale de la bilirubine, de la gamma-GT et des phosphatases alcalines.

Un changement systématique de la prothèse biliaire peut être programmé dans certains cas après quelques mois, mais lorsque la prothèse est posée de façon pré-opératoire ou définitive, il n’est pas recommandé de faire de suivi programmé : lorsque la prothèse est posée pour améliorer le bilan hépatique avant une intervention chirurgicale, elle est enlevée par le chirurgien lors de l’opération. Lorsqu’elle a un but définitif, on intervient qu’en cas d’obstruction afin d’éviter des interventions trop fréquentes. Cette obstruction se traduit par de la fièvre ou une récidive de l’ictère ; c’est alors qu’on doit, souvent après quelques jours de traitement antibiotique, programmer le changement ou la désobstruction de la prothèse lors d’une CPRE sous anesthésie.

Quels sont les bénéfices d'une prothèse biliaire ?

La mise en place d’une prothèse biliaire par endoscopie a la même efficacité qu’une technique chirurgicale ou purement radiologique (qui se fait à travers la peau), mais a l’avantage d’être beaucoup moins invasive, avec moins de complications et des suites plus courtes et plus confortables pour le patient. 

Après la pose d’une prothèse biliaire, si le drainage est parfaitement efficace, les selles et les urines reprennent une couleur normale en 48 à 72 h, l’ictère (la jaunisse) un peu plus lentement, parfois jusqu’à 3 semaines lorsque la bilirubine du sang est très haute au départ. Lorsqu’il existe un prurit (des démangeaisons sur tout ou partie du corps), il disparaît en moins de 48 h. 

Les prothèses métalliques auto-expansibles et les prothèses plastiques ont une efficacité immédiate équivalente, tandis que les prothèses métalliques ont l’avantage d’avoir une durée de perméabilité plus longue (en moyenne de l’ordre de 6 mois contre 3 à 4 mois), car elles se bouchent moins rapidement. Cependant, les prothèses métalliques ne sont pas adaptées à tous les patients. Le délai d’obstruction des prothèses est variable d’une personne à l’autre et ne peut être prédit de façon fiable. Il n’existe malheureusement pas à l’heure actuelle de prothèse garantissant une perméabilité définitive. Ainsi, lorsqu’on est amené à garder une prothèse pendant plus de 6 mois, la probabilité d’un mauvais fonctionnement nécessitant une révision de la prothèse est grande. C’est pourquoi dans certains cas (par exemple, lorsqu’on a une sténose bénigne qui nécessite un appareillage d’un an et plus), il arrive qu’on programme un changement de prothèse systématique entre 3 et 6 mois de la pose initiale.

Quels sont les risques d'une prothèse biliaire ?

Certaines complications comme de la fièvre ou des douleurs sont possibles à la suite de l’opération. Après quelques mois, la prothèse biliaire peut se boucher et doit alors être débouchée ou remplacée au cours d’une nouvelle endoscopie sous anesthésie. Lorsque la prothèse biliaire se bouche, cela peut entraîner à nouveau un ictère ou simplement de la fièvre. Il arrive que la prothèse biliaire bouche le canal qui raccorde la vésicule biliaire au canal cholédoque, et cela peut entraîner une infection de la vésicule (cholécystite aiguë) qui impose au minimum un traitement antibiotique.

Par ailleurs, les suites de la pose de prothèse biliaire peuvent être marquées par les complications propres à la CPRE et à la sphinctérotomie, en particulier la pancréatite aiguë et l’hémorragie digestive, qui sont cependant rares (moins de 10 % de complications au total).