CPRE

La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est une technique utilisée pour traiter certaines maladies qui touchent la partie de l’appareil digestif constituée par les canaux biliaires et le canal pancréatique.

• Les canaux biliaires sont issus du foie et conduisent la bile depuis ce dernier jusqu’à l’intestin au niveau du duodénum, situé après la sortie de l’estomac. Les petits canaux venant du foie se rassemblent en un canal collecteur unique appelé « voie biliaire principale » ou « canal cholédoque », formant un aspect d’arbre (on parle « d’arbre biliaire ») dont le cholédoque est le tronc. La vésicule biliaire est un sac qui se branche sur le cholédoque et libère la bile qu’il contient après les repas.
• Le pancréas est formé d’un canal principal (également appelé « canal de Wirsung ») sur lequel se branchent des canaux dits « secondaires ». Le canal principal rejoint le cholédoque au niveau du duodénum dans un carrefour qu’on appelle la « papille » ou encore « l’ampoule de Vater » parce qu’il forme un petit gonflement dans le duodénum. Le pancréas fabrique des hormones qui règlent le taux de sucre du sang, et des enzymes qui permettent la digestion des aliments.

La CPRE consiste à faire un cathétérisme, c’est-à-dire introduire un instrument dans l’un de ces canaux (le cholédoque ou le canal pancréatique) de façon rétrograde, c’est-à-dire en remontant le courant naturel (on part du duodénum pour remonter vers le foie ou l’intérieur du pancréas). Pour cela, on a besoin d’un endoscope spécial qui permet de guider l’instrument dans la bonne direction, et d’un appareil de radiologie à rayons X pour suivre l’instrument dans le ou les canaux concernés en injectant un produit à l’intérieur (produit « de contraste »). Les images obtenues permettent de faire un diagnostic ou de confirmer un diagnostic déjà connu avant par scanner, IRM etc, puis de traiter la maladie par une technique adaptée.

Les maladies les plus fréquentes pour lesquelles la CPRE est utile sont :

• Les calculs du cholédoque et des canaux du foie.
• Les inflammations des canaux biliaires lorsqu’elles entraînent une obstruction.
• Les tumeurs des voies biliaires ou du pancréas.

Il est souvent pratiqué une échoendoscopie bilio-pancréatique avant une CPRE afin d'affiner le diagnostic et aussi pour être sûr que la CPRE est vraiment nécessaire, puisqu’il s’agit d’une intervention invasive qui a ses propres risques.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une CPRE ?

Un deuxième avis dans le cadre d’une CPRE peut être utile pour plusieurs raisons.
D’une part, consulter pour un deuxième avis permet de s’assurer que l’endoscopie est une méthode adaptée au cas du patient. 
D’autre part, un deuxième avis peut être rassurant dans la mesure où le spécialiste peut expliquer la procédure au patient, son déroulement et ce qu’on attend de ce traitement endoscopique, avec ses avantages et ses risques potentiels. 
De fait, le patient pourra poser toutes ses questions pour se préparer au mieux à l’intervention, il est aussi très important qu’il s’implique dans le soin de sa pathologie et qu’il adhère pleinement au choix de traitement.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une CPRE ?

• Quelle est la durée de l’intervention ?
• Dois-je faire une anesthésie locale ou générale ?
• Quelles sont les alternatives possibles à la CPRE dans le cadre de ma pathologie ?
• Quelles sont les chances de réussite de mon intervention, immédiatement et à plus long terme ?
• En cas de traitement, suis-je plus à risque d'attraper d’autres pathologies ?
• Quelles sont les précautions à prendre dans ma vie quotidienne aussitôt après l’intervention et à plus long terme ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste à consulter est l’hépato-gastroentérologue. Il doit être spécialisé en endoscopie interventionnelle pour effectuer la CPRE. 
La gastro-entérologie est la spécialité médicale qui se consacre à l’étude de l’appareil digestif ainsi qu’à ses troubles et anomalies. La discipline s’intéresse à différents organes : l’oesophage, l’estomac, l’intestin grêle, le côlon, le rectum, l’anus, le foie, les voies biliaires et le pancréas.

Comme indiqué plus haut, les maladies les plus fréquentes pour lesquelles la CPRE est utile sont :

• Les calculs du cholédoque et des canaux du foie.
• Les inflammations des canaux biliaires lorsqu’elles entraînent une obstruction.
• Les tumeurs des voies biliaires ou du pancréas.

D’autres situations sont rencontrées plus rarement, mais peuvent rendre nécessaire une CPRE. Il s’agit notamment de :

• Calculs du pancréas.
• Certaines inflammations du pancréas (pancréatite chronique par exemple).
• Certains effets indésirables dans les suites d’une opération sur le foie, la vésicule, le pancréas.
• Complications d’une transplantation du foie.
• Anomalies congénitales (de naissance) au niveau des canaux lorsqu’elles entraînent un mauvais fonctionnement avec des douleurs ou des risques à plus ou moins long terme.
• Traumatisme du foie ou du pancréas avec rupture d’un canal.

La CPRE se déroule généralement à l’hôpital ou en clinique, dans une salle équipée pour la radiologie qui, suivant les cas, est située au même endroit que les autres endoscopies, ou bien dans un service de radiologie ou dans un bloc opératoire. L’intervention peut durer entre 15mn et largement plus d’1 h suivant la complexité de l’intervention à réaliser. Elle est toujours faite sous anesthésie, au minimum ce qu’on appelle une « sédation profonde » si l’intervention est très simple, ou bien sous anesthésie générale (AG) avec mise en place d’un tube dans la trachée lorsque les médecins estiment que l’intervention sera plus complexe. Dans certains cas, il est possible de faire la CPRE en ambulatoire (on ressort le jour même), mais le plus souvent, on prévoit au minimum une nuit d’hospitalisation après la CPRE. Il est nécessaire d’être à jeun au moins 6 heures avant la CPRE. Dans tous les cas (sauf urgence), le patient devra avoir consulté un médecin anesthésiste au moins 48 h avant la CPRE pour s’assurer que l’examen sera fait en toute sécurité.

Comme pour une endoscopie de l’estomac, l’endoscope est inséré dans la bouche puis progresse dans l’oesophage, l’estomac et jusqu’au duodénum. Le duodénoscope permet de se placer face à la papille pour y introduire l’instrument qui permettra au mieux de faire le diagnostic et le traitement ; il existe de nombreux instruments (comme les pinces et les ciseaux du chirurgien) et le médecin spécialiste qui réalise la CPRE est formé pour choisir les instruments adaptés à votre cas et les manier de façon professionnelle.

Au cours de la CPRE, il est très fréquemment réalisé une intervention appelée sphinctérotomie endoscopique, qui consiste à sectionner le muscle (sphincter) qui commande l’ouverture des canaux au niveau de la papille (ou ampoule), en faisant passer du courant électrique à haute fréquence dans un fil d’acier ; cette intervention est très souvent nécessaire pour faciliter l’extraction de calculs ou l’insertion de prothèses ou stents.

Quel suivi après une CPRE ?

Après la CPRE, on reste généralement à jeun toute la journée, voire jusqu’au lendemain, et on est surveillé par le personnel infirmier et médical pour déceler et si nécessaire prendre aussitôt en charge une éventuelle complication. Certaines CPRE et traitements endoscopiques nécessitent un contrôle ou d’autres séances de traitement. Un nouveau rendez-vous est alors donné à la sortie du patient.

Quels sont les bénéfices d'une CPRE ?

La CPRE a l’avantage d’être un outil de diagnostic : cette technique permet d’investiguer les voies biliaires et pancréatiques afin de rechercher la cause des troubles observés. 

Mais la CPRE a surtout une visée thérapeutique : le diagnostic a souvent été fait par des méthodes non-invasives ou peu invasives (scanner, IRM, écho-endoscopie), et la CPRE a pour objet de traiter le problème identifié. Pour cela, la CPRE est souvent la méthode à la fois la plus efficace et la moins risquée, par rapport à d’autres techniques comme la chirurgie et la radiologie interventionnelle. 

Son intérêt majeur est de pouvoir réaliser une sphinctérotomie (couper le muscle), d’extraire un calcul et mettre en place une endoprothèse par voie endoscopique.

Quels sont les risques d’une CPRE ?

Les complications sont relativement rares après une CPRE et les médecins qui réalisent ces interventions prennent des précautions pour limiter les risques, mais certaines sont imprévisibles. Les plus fréquentes sont :

• Une pancréatite post-CPRE : le risque est d’environ 5 %, mais varie suivant la raison pour laquelle on fait la CPRE ; en général, on donne un anti-inflammatoire au début de la CPRE pour réduire (mais sans pouvoir éliminer) ce risque.
• Des saignements : le risque existe surtout lorsqu’on fait une sphinctérotomie (ce qui est habituel lors d’une CPRE, mais pas systématique). Ce risque est de 2 à 3 %. Le saignement peut survenir lors de la CPRE, il est alors traité sur-le-champ, ou bien après, parfois à plusieurs jours de distance. Le risque est alors augmenté lorsqu’on prend un traitement anticoagulant ou antiagrégant.
• Une infection : surtout la vésicule biliaire (« cholécystite ») ou lorsque la CPRE n’a pas permis d’évacuer ou déboucher complètement les canaux biliaires.
• Une perforation du duodénum, surtout après une sphinctérotomie : le risque est d’environ 1 %.
• Une réaction allergique à l’anesthésie, troubles cardiaques ou pulmonaires en cours d’anesthésie ou au réveil (rare).