Tumeur urothéliale

Qu'est-ce qu'une tumeur urothéliale ?

La vessie, au même titre que les voies urinaires, est tapissée d’une muqueuse interne qu’on appelle l’urothélium. Cette muqueuse joue un rôle protecteur vis à vis du milieu extérieur. Elle permet à la vessie de changer de forme (ou de s’étirer). Cela évite ainsi qu’une rupture survienne pendant le remplissage de la vessie. L’urothélium forme également une sorte de revêtement imperméable à l’urine, et empêche que celle-ci ne soit réabsorbée.

Les tumeurs qui affectent cette muqueuse sont donc logiquement appelées les tumeurs urothéliales. Certaines d’entre-elles ont la particularité d’avoir des racines capables d’infiltrer la paroi de la vessie. L’agressivité de la tumeur (et donc son traitement) dépend de la profondeur de cette infiltration.

C’est la raison pour laquelle on classe généralement les tumeurs urothéliales en deux grands groupes distincts.

Il y a les tumeurs qu’on qualifiait autrefois de « superficielles », aujourd’hui, on dit simplement que ce sont des Tumeurs de Vessie Non Infiltrant le Muscle ou TVNIM. Ces tumeurs restent sur la couche superficielle de la muqueuse et n’affectent pas le muscle vésical. Ces lésions sont généralement de bas grade. Néanmoins, parmi les tumeurs non infiltrantes, il existe une catégorie particulière appelée carcinome in situ. Il s’agit d’un carcinome de forme plane, qui peut être dans certains cas le stade initiale d’un cancer infiltrant le muscle.
Il y a les tumeurs profondes autrement appelées Tumeurs Infiltrant le Muscle (TVIM).

Enfin, il existe des lésions intermédiaires qui, bien qu’elles soient considérées comme superficielles, affectent la couche intermédiaire de la muqueuse, ce qui leur confère une certaine agressivité.

Près de 80 % des tumeurs urothéliales sont de type superficiel au moment du diagnostic et dans leur immense majorité, elles n’évoluent jamais vers l’infiltration du muscle. Leur risque principal est de récidiver (environ chez un patient sur deux dans les deux ans).

A l’opposé, les tumeurs infiltrant le muscle peuvent grossir, envahir les organes voisins et peuvent métastaser.

Le principal facteur de risque d’une tumeur urothéliale est la consommation excessive de tabac. Vient ensuite l’exposition prolongée à des substances chimiques cancérogènes qui peuvent faire l’objet d’une déclaration en maladie professionnelle : les amines aromatiques et les hydrocarbures aromatiques polycycliques.

Selon l’Institut national de veille sanitaire, ce cancer occupe la 7ème place en France, tous cancers confondus. C’est également le 2ème cancer de l’appareil urinaire, après celui de la prostate. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 65 ans. Plus de la moitié des patients ont découvert leur maladie entre 50 et 80 ans (avant 50 ans, la maladie est plutôt rare).

Quel est l'intérêt d'un deuxième avis pour une tumeur urothéliale ?

Pourquoi demander un deuxième avis pour une tumeur urothéliale ?

Un deuxième avis est tout à fait indiqué dans le cadre d’une tumeur urothéliale. En particulier lorsque celle-ci est dite « infiltrante », la tumeur urothéliale touche un sujet souvent intime et délicat, qui entraîne des répercussions profondes sur la vie de la personne atteinte. Un second avis permet de recevoir des éclaircissements sur les nombreuses thérapies qui existent (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie). En effet, certains de ces traitements sont déstabilisants et nécessitent une préparation psychologique.

La cystectomie, notamment, est une intervention qui peut affecter profondément le patient dans sa vie quotidienne, tant sur le plan fonctionnel que relationnel, ou sur celui de l’estime de soi. Récemment, de nombreuses techniques de dérivations urinaires ont été développées qui permettent de retrouver une certaine qualité de vie. Dans ce contexte, un deuxième avis permet au patient de recevoir toutes les informations complémentaires nécessaires pour prendre part, de manière lucide et éclairée aux choix des options thérapeutiques qui lui seront proposées.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

De quel type de tumeur urothéliale suis-je affecté ?
Quels sont les traitements possibles ?
Ma tumeur n’est pas infiltrante, quels sont les risques de récidive ?
Quel est le suivi à respecter ?
Puis-je conserver ma vessie ?
On me propose une cystectomie, comment se déroule l’opération ?
Comment-vit-on sans vessie ?
Quels sont les solutions de dérivation de l’urine ?
Puis-je bénéficier d’une néo-vessie ? En quoi consiste-t-elle ?
On me propose une uréterostomie. Vais-je devoir vivre avec une poche toute ma vie ? Comment conserver mon autonomie ?
Quelles sont les suites opératoires ? Quel suivi dois-je mettre en place ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Quel est le spécialiste de la tumeur urothéliale ?

Le spécialiste des tumeurs urothéliales est l’urologue, chirurgien spécialiste des voies urinaires.

Quels sont les symptômes d'une tumeur urothéliale ?

Le symptôme le plus fréquent d’une tumeur urothéliale, celui qui doit alerter le patient, se traduit par la présence de sang dans les urines (l’hématurie). Ce sang est souvent visible à l’oeil nu, mais il arrive qu’il ne soit détecté que lors d’un examen biologique ou sur une bandelette urinaire. Parmi les autres symptômes, le patient peut présenter des signes fonctionnels urinaires : envies impérieuses, brûlures lors des mictions, augmentation anormale de la fréquence des mictions ou pollakiurie.

Comment diagnostiquer une tumeur urothéliale ?

Pour établir le diagnostic de tumeur urothéliale, le médecin proposera de faire un examen des urines, ainsi qu’une cystoscopie (qui permet d’étudier la paroi interne de la vessie), au cours de laquelle le chirurgien pourra faire une biopsie de la lésion afin de confirmer le diagnostic.

Un examen imagerique est utile en cas de confirmation du diagnostic du cancer de la vessie : un scanner des voies urinaires ou uro-scanner est systématique afin d’explorer le reste des voies urinaires, parfois complété par une imagerie thoraco-abdominale en cas de tumeur infiltrant la musculeuse.

Comment soigner une tumeur urothéliale ?

Le choix du traitement dépend :

Du stade de la maladie.
Du type de tumeur observée (non infiltrante ou infiltrante).
De sa taille, de son aspect et de sa localisation.
De la présence ou non de lésion en dehors de la vessie.
Du choix du patient.

En cas de tumeurs de vessie non infiltrant le muscle :

Le traitement initial est ce qu’on appelle une résection trans-urétrale de la vessie. Lors de cette intervention, le chirurgien introduit un endoscope (un tube muni d’une mini-caméra) dans le canal de l’urètre. Sous contrôle vidéo, il peut ainsi pratiquer la résection de la tumeur. A la fin de l'intervention, une sonde est généralement mise en place dans la vessie. Elle sera enlevée au bout de quelques jours. L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou loco-régionale.
Ensuite, une surveillance régulière est fortement conseillée, car les tumeurs non infiltrantes ont tendance à récidiver. Pour éviter cela, des instillations endovésicales de Mitomycine C (chimiothérapie uniquement locale endo-vésicale) peuvent compléter la résection. Ce médicament est instillé dans la vessie pendant une heure environ, et le traitement est répété régulièrement pendant plusieurs semaines. Dans certains types de tumeurs de vessie non infiltrant le muscle, celui qui affecte la couche intermédiaire de la muqueuse et de grade élevé, des instillations de BCG dans la vessie peuvent permettre de réduire les risques de récidive ou d’évolution vers une tumeurs de vessie non infiltrant le muscle.

Dans les cas de tumeurs infiltrant le muscle :

La cystectomie totale est le traitement de référence pour les tumeurs infiltrantes. Il s’agit de pratiquer une ablation de la vessie (on enlève l’organe). La prostate chez l’homme, et l’utérus chez la femme doivent être retirés en même temps. Rarement, chez l’homme, si la tumeur l’atteint, l’urètre doit être enlevé. Il s’agit dans tous les cas d’une importante opération qui est pratiquée sous anesthésie générale.
Après l’opération, il faut faire transiter les urines par un autre chemin. Pour cela, le chirurgien installe une dérivation urinaire. Plusieurs solutions existent. Lorsque l’urètre n’a pas été enlevé, le chirurgien peut créer une nouvelle vessie (ou néo-vessie) à partir d’un morceau d’intestin. Celle-ci est ensuite reliée d’un côté à l’urètre, et de l’autre aux uretères. Dans le cas où une néo-vessie n’est pas possible, le chirurgien réalise alors une dérivation des urines à la peau, soit directement en suturant chaque uretère séparément à la peau (urétérostomie cutanée), les urines sont alors récupérées dans deux poches collées à la peau, soit beaucoup plus souvent en interposant un court segment d’intestin (intervention appelée uretérostomie cutanée trans-intestinale ou « Bricker » du nom de son inventeur) permettant au patient de n’avoir qu’une poche cutanée collectrice pour les urines.
La cystectomie totale est une opération qui nécessite une hospitalisation d’une quinzaine de jours. L’intervention est souvent associée à de la chimiothérapie le plus souvent avant l’opération (neo-adjuvante ou adjuvante) pour détruire de possibles micro-métastases.
Parfois, il est possible de se limiter à une cystectomie partielle. Cela permet de garder une partie de la vessie fonctionnelle. Mais cette opération n’est justifiée que dans le cas d’une tumeur très localisée et facile à atteindre car il s’agit d’une maladie urothéliale très souvent multi-focale. Elle peut être associée à de la curiethérapie.

Si le patient est inopérable ou s’il ne souhaite pas être opéré, le médecin peut lui proposer un traitement de radio-chimiothérapie concomitante (qui associe radiothérapie externe et faibles doses de chimiothérapie). Le protocole dure environ 40 jours. Cette option permet de conserver la vessie. Mais les risques de récidives sont plus élevés. Une résection de la tumeur au préalable est nécessaire.

Si la maladie est métastatique différents traitements sont proposés :

Soit la poly chimiothérapie (CT) par MVAC (méthotrexate + vinblastine + adriamycine + sel de platine) ou GC (gemcitabine + sel de platine) en perfusion intraveineuse. Ce traitement peut également être propose en néo-adjuvante.
Soit une immunothérapie en traitement de maintenance post-chimiothérapie avec l’avelumab ou en traitement de deuxième ligne post CT en phase métastatique avec le pembrolizumab.
Soit des traitements dits ciblés en 3eme ligne par anti-TROP (Sacituzumab govitecan) ou anti-nectin-4 (Enfortumab vedotin) ou encore des anti-FGFR3 (Erdafitinib).

Mise à jour le 12/12/2023 Revue par le Professeur Stéphane Oudard

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