Tumeur desmoïde

Les fibromatoses agressives ou tumeurs desmoïdes appartiennent à la catégorie des tumeurs conjonctives (tumeurs des tissus « mous ») et se développent à partir des muscles ou des enveloppes musculaires. Il s’agit d’une tumeur qui touche 5 à 6 nouveaux cas par million d’habitants et qui est rarement retrouvée chez les enfants. L’essentiel des cas est diagnostiqué vers 25-40 ans, il s’agit donc d’une maladie qui touche des sujets jeunes. On observe une prédominance féminine de la tumeur desmoïde. On estime qu’il y a environ 300 nouveaux cas par an en France. Il s’agit de tumeurs rares constituées de cellules fibreuses, ressemblant aux cellules normales de tissus fibreux appelés fibroblastes. Elles se développent plus précisément à partir des tissus de soutien et des aponévroses (membranes fibreuses qui enveloppent un muscle). Elles mènent rarement à l’apparition de métastases (foyer cancéreux secondaire éloigné du foyer initial.). La tumeur desmoïde est retrouvée dans un contexte de polypose adénomateuse familiale dans 5 à 10 % des cas (maladie héréditaire prédisposant au cancer du côlon). Il s’agit d’une tumeur bénigne mais localement invasive.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une tumeur desmoïde ?

Il existe de nombreux diagnostics différentiels à la tumeur desmoïde. Il s’agit donc d’une tumeur difficile à diagnostiquer et l’examen clinique est insuffisant. Un deuxième avis apparaît donc comme primordial afin d’être sûr du diagnostic et d’être traité par un spécialiste des tumeurs conjonctives ou des “tissus mous”. De plus, les traitements sont extrêmement nombreux et pas toujours indiqués, un deuxième avis s’avère donc nécessaire pour optimiser la prise en charge et le bon choix du traitement. Les patients traités ayant souvent recours à la chirurgie, un deuxième avis permettra également de confirmer que l’opération est bien adaptée et permettra d’éviter une chirurgie inutile. En outre un deuxième avis permettra d’adapter au mieux le traitement en fonction de la taille initiale de la tumeur, du taux de croissance, de la localisation anatomique, du risque pour les organes par rapport aux nerfs, de la compression et l'aggravation de la fonction.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une tumeur desmoïde ?

• Le diagnostic posé est-il le bon ? (Il est, en effet, parfois difficile d’éliminer les diagnostics différentiels.)
• Est-il nécessaire de traiter ? Si oui, quel est le traitement le plus approprié ? (Dans le but de confirmer la légitimité de la mise en place d’un traitement et mettre en place le traitement adéquat.)
• Quelle est la balance bénéfice/risque de la radiothérapie et de la chimiothérapie ?
• S’il faut opérer, quelle est la méthode opératoire la plus appropriée ?
• Quels sont les intérêts et en quoi consiste la cryothérapie ? (Il s’agit en effet d’un traitement émergent.)
• En cas de rechute, quel est le traitement secondaire qui sera le plus efficace ?
• Dois-je participer à une étude génétique ? (Il y a en effet parfois des cas génétiques avec la polypose adénomateuse familiale.)

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Pour un deuxième avis, les médecins référents sont :

• Les oncologues médicaux qui sont des spécialistes des cancers et qui permettent de mettre en place le traitement le plus approprié.
• Les chirurgiens de la sphère touchée (abdominale le plus souvent comme l’estomac).
• Les radiologues pour déterminer la localisation exacte de la tumeur et voir si la radiothérapie est envisageable.
• L’anatomopathologiste qui se chargera de la biopsie pour confirmer le diagnostic de tumeur desmoïde. De plus, des RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire) sont proposées par des équipes pluridisciplinaires d’oncologie afin que les différents médecins mettent en commun leurs connaissances et s’adaptent le mieux possible au cas par cas.

Plusieurs symptômes peuvent être retrouvés dans le cadre de la tumeur desmoïde tels que des douleurs, de la fièvre, une perte de fonction de l’organe impliqué ou des anomalies fonctionnelles. Ils dépendent de la localisation de la tumeur, qui bien que bénigne, peut-être extrêmement envahissante localement, raison pour laquelle elle peut causer plusieurs douleurs ou déformations. La fibromatose agressive se caractérise en effet par des masses palpables ou tuméfactions palpables, qui peuvent être de taille et de localisation variable : elle est le plus fréquemment retrouvée au niveau de la paroi abdominale (avec notamment une localisation mésentérique, rétropéritonéale ou pelvienne) mais d’autres sites anatomiques peuvent être atteints comme les ceintures ou les extrémités, la région intra thoracique ou cervico-faciale. Des douleurs multiples sont observées au niveau musculaire, abdominal ou nerveux. On constate également une gêne fonctionnelle (réduction de la mobilité des membres par exemple) par compression des nerfs ou des organes.

Une très importante altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre et sueurs souvent nocturnes) bien que rare, est possible . Elle ne préjuge pas de l'inefficacité des traitements qui seront instaurés.

La prise en charge ne doit et ne peut être faite que dans un centre référent par des médecins référents dans tous les aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques. Le diagnostic est d’abord clinique grâce à la constatation des symptômes, mais il est surtout basé sur des techniques d’imagerie : tomodensitométrie et IRM révélant la présence d’une masse cancéreuse en croissance. Le TEP-TDM est ici parfois utilisé pour caractériser l'extension de la maladie, son agressivité (en général faible) et au besoin le suivi thérapeutique. La biopsie s’avère également nécessaire et montre un collagène abondant entourant les fibroblastes, qui sont caractérisés comme des cellules au cytoplasme clair, au noyau de petite taille et régulier et de forme allongée et fusiforme. L’expression de marqueurs de cellules musculaires comme l’actine, la desmine ou la vimentine aide également au diagnostic. L’absence du marqueur CD34 est également caractéristique de ces cellules. Il s’agit donc d’examens immuno-histologiques qui aident à poser le diagnostic. De plus, le dépistage des mutations de CTNNB1 peut également aider au diagnostic.

Plusieurs diagnostics différentiels existent, notamment pour la tumeur desmoïde intra-abdominale qui peut être confondue avec la tumeur fibreuse solitaire, la fibrose rétropéritonéale, la tumeur stromale gastro intestinale, la tumeur myofibroblastique inflammatoire et la mésentérite sclérosante. Plus généralement, la tumeur desmoïde peut fréquemment être confondue avec le fibrosarcome ou des processus myofibroblastiques (comme la fasciite nodulaire, les cicatrices hypertrophiques et chéloïdiennes). L’anatomo-pathologiste référent prend toute sa place ici.

En premier lieu, il va s’agir de surveiller et d’attendre pour voir l’évolution de la tumeur desmoïde. En effet, il n’y a pas d’évolution systématique et on constate une régression spontanée dans 20 à 30 % des cas : il y aura donc une réévaluation clinique ou radiologique entre 8 et 12 semaines et une surveillance par IRM semestrielle pendant 5 ans. Le traitement est à envisager uniquement en cas de progression objective de la taille de la tumeur. La tumeur desmoïde est en majorité traitée par la résection chirurgicale complète qui doit être confiée à un chirurgien référent. Lorsque le traitement chirurgical n’est pas possible, le traitement de fond va reposer parfois sur la radiothérapie, les anti-œstrogènes (traitement hormonal), la chimiothérapie (rarement) et parfois sur les thérapies ciblées avec des inhibiteurs de tyrosine kinase. La cryoablation (un froid intense produit par une aiguille et qui permet de détruire les cellules cancéreuses) est également un traitement en cours d’évaluation. Pour ce qui est du traitement symptomatique, l’administration d’AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) permet de calmer les douleurs. La tumeur desmoïde est parfois difficile à atteindre par chirurgie, donc ce traitement n’est parfois pas envisageable.

Les traitements hormonaux et la chimiothérapie prouvent leur efficacité, mais les effets secondaires restent très contraignants (chimiothérapies toxiques qui induisent les effets secondaires connus classiques type nausées vomissements, anémie, alopécie…).

Jean-Pierre Lotz est Professeur Universitaire - Praticien Hospitalier à l’Hôpital Tenon à Paris. Il y dirige le département d’oncologie médicale et de thérapie cellulaire. Jean-Pierre Lotz est tout particulièrement spécialisé en cancers gynécologiques (du sein et du testicule), mais il est également expert en tumeurs trophoblastiques gestationnelles, dont il coordonne le centre de compétences parisien.

Outre ses activités de recherche, Jean-Pierre Lotz a publié dans de nombreuses revues médicales de renommée internationale sur ses domaines d’expertise.