Myélodysplasie

Les syndromes myélodysplasiques (SMD) désigne un groupe de maladies de la moelle osseuse, le tissu qui fabrique les cellules sanguines, touchant les lignées myéloïdes, c'est-à-dire les globules rouges, les plaquettes et certains types de globules blancs, les polynucléaires. Ces différents types de cellules circulant dans notre sang sont issues d'une série d'étapes de différenciation et de maturation se déroulant dans la moelle osseuse. A partir d'un même précurseur, ou cellule souche, ce processus aboutit soit à un globule rouge, soit à une plaquette, soit à un globule blanc de type polynucléaire. Au cours de la myélodysplasie on observe de façon variable des malformations ou déformations et une altération de la fonction des cellules du sang et de la moelle osseuse des trois lignées..  

Dans le sang on observe un déficit quantitatif (cytopénies) touchant la lignée rouge (anémie) la lignée des polynucléaires (neutropénie) et la lignée plaquettaire (thrombopénie). La moelle est au contraire riche en cellules morphologiquement et fonctionnellement anormales. Les causes des syndromes myélodysplasiques ne sont pas exactement connues. Certains facteurs de risque sont néanmoins identifiés. Parmi eux l'âge, le tabac mais aussi l'exposition à certains toxiques comme les solvants ou les pesticides. Des formes secondaires à un traitement par chimiothérapies et/ou irradiation sont également décrites.

Les syndromes myélodysplasiques touchent majoritairement les personnes âgées de plus de 65 ans. (4 cas pour 100 000 habitants chaque année en France en dessous de 60 ans et 70 cas pour 100 000 habitants/an au delà de 70 ans. 

Pourquoi demander un deuxième avis pour la myélodysplasie ?

Les patients atteints de myélodysplasie courent un risque plus élevé de développer une leucémie aiguë de type myéloïde. C’est pourquoi il est très important de bien connaître sa maladie et d’adapter le traitement au bon moment. Chaque cas est différent. La greffe de moelle osseuse par exemple, est une intervention qui comporte de nombreux dangers et il convient d’en mesurer clairement le rapport bénéfice/risques. Une autre difficulté consiste à identifier le bon moment pour réaliser les traitements (facteurs de croissance, transfusion, traitements épigénétiques, chimiothérapie, greffe). Dans ce contexte, un deuxième avis peut être important pour permettre au patient de prendre une décision qui, loin d’être anodine, aura des répercussions importantes sur l’évolution de sa situation.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est le stade de la maladie ?
• Comment se traduit-elle dans mon cas ?
• Quels sont les traitements adaptés à ma situation ?
• Suis-je éligible à un traitement épigénétique ? A une greffe de cellules souches ? A une greffe de moelle myéloablative ?
• Quels sont les risques de cette intervention ?
• Quels sont les risques ou les contraintes d’une chimiothérapie à haute dose ?
• Quel suivi dois-je mettre en place ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les syndromes myélodysplasiques sont parfois initialement asymptomatiques. La myélodysplasie est alors découverte de manière fortuite devant la constatation d'anomalies compatibles lors de la réalisation d'un hémogramme - numération formule sanguine ou d'un frottis sanguin, examens effectués pour une autre raison.

Les symptômes de la maladie sont directement liés à la cytopénie existante c'est-à-dire au type de cellule touché. La plus fréquente des cytopénies observée est l'anémie.  

• En cas de déficit en globules rouges ou anémie le patient pourra présenter une sensation de fatigue généralisée, une pâleur de la peau et des muqueuses, un essoufflement ou des douleurs thoraciques initialement à l'effort (angor) puis au repos ou encore des palpitations.
• En cas de déficit en plaquettes ou thrombopénie profonde le patient pourra présenter des saignements cutanés – sous forme d'ecchymose ("bleu") spontanée, ou au moindre coup, ou de purpura (tâches rouges punctiformes ne s'effaçant pas lorsqu'on appuie dessus) – ou muqueux, notamment au niveau des gencives et du nez.
• En cas de déficit en globules blancs de type polynucléaire neutrophile ou neutropénie, le patient sera plus susceptible de développer des infections surtout bactériennes ou fongiques répétées et / ou graves.
• Spontanément, les syndromes myélodysplasiques évoluent défavorablement vers l'aggravation de l'insuffisance médullaire avec des cytopénies de plus en plus profondes. Dans 30 % des cas, la myélodysplasie évolue vers une forme acutisée en leucémie aiguë myéloïde de mauvais pronostic.

Les complications liées aux thérapeutiques, notamment aux transfusions à répétition, ou aux médicaments sont fréquentes.

Le diagnostic peut être évoqué cliniquement devant des signes de cytopénie mais le plus souvent c'est la constatation d'anomalies évocatrices à l'hémogramme qui le feront suspecter.

Afin de confirmer le diagnostic et d'éliminer un diagnostic différentiel, d'établir le pronostic de la myélodysplasie et de guider le traitement, le médecin pourra demander les examens suivants :

• Une numération formule sanguine et un frottis sanguin afin de quantifier les cytopénies et de rechercher des anomalies structurales des cellules sanguines.
• Un myélogramme qui pose le diagnostic de myélodysplasie et permet d'en préciser le type. Dans le même temps on réalisera sur la moelle osseuse un examen de cytogénétique par caryotype conventionnel avec étude complémentaire par FISH pour rechercher certaines anomalies.
• Certaines anomalies de l’ADN sont de plus en plus souvent recherchées à l’aide de techniques moléculaires   
• D'autres examens plus généraux pourront être réalisés à titre pronostic et afin d'évaluer l'état de santé général et l'aptitude du patient à recevoir tel ou tel traitement.

Classification et score pronostique

• Ces examens permettent d’établir le diagnostic exact du syndrome myélodysplasique selon la classification OMS.  En effet les myélodysplasies représentent un groupe de maladies hétérogènes avec des évolutions très différentes.  
• Ces examens permettent également d’établir un score pronostique IPSS (International Prognostic Score System). Les éléments essentiels de ce score sont le nombre des cytopénies, le pourcentage de cellules jeunes (blastes), la nature et le nombre des anomalies des chromosomes. Le score IPSS détermine le pronostic et guide le traitement. 

Le choix du traitement dépend :

• Des données liées au patient : âge, antécédents médicaux, état général, choix du patient. 
• Des données liées à la maladie : score IPSS (voir ci dessus), évolution, tolérance au traitement.   

Les myélodysplasies font partie des maladies du sang les plus délicates à traiter. Au début de la maladie, le traitement a surtout pour but de corriger la baisse de cellules sanguines, en particulier de globules rouges. Des traitements pour soigner l’anémie, qui stimulent la fabrication de globules rouges (EPO ou Erythropoiétine), et des médicaments qui stimulent la fabrication de globules blancs (G-CSF) sont alors prescrits. Au cours de l’évolution de la maladie une résistance au traitement par Epo peut se produire. Le médecin propose alors au patient des transfusions de globules rouges. Il est nécessaire de prévenir à ce stade le risque d’une surcharge en fer apportée par les transfusions (risque d’hémochromatose) en utilisant si nécessaire des chélateurs du fer.

Récemment de nouveaux médicaments, agissant sur l’expression des gènes (épigénétiques) appelés les hypométhylants (azacitidine) ont montré leur efficacité. Ils agissent de façon différente de la chimiothérapie en redonnant à la cellule certaines fonctions sans la détruire. Une forme particulière de myélodysplasie associée à une anomalie chromosomique: del (5q) répond souvent à un traitement par  Lenalidomide. Les “anémies sidéroblastiques” autres formes spécifiques de MDS peuvent bénéficier d’un traitement par Luspatercept. 

En cas de transformation aiguë de la myélodysplasie avec aggravation des cytopénies et augmentation des blastes dans le sang et la moelle osseuse, un traitement par hypométhylants ou chimiothérapie est proposé.  Ces traitements s’ils induisent une bonne réponse peuvent permettre de proposer ensuite une allogreffe de moelle osseuse, traitement le plus efficace pour guérir d’une myélodysplasie. 

Les indications de l’allogreffe tiennent compte de la nature et du stade de la myélodysplasie, de l'âge du patient, de son état général et physiologique, et de l’existence d’un donneur compatible.