Mélanome

Le mélanome cutané représente 3 % des cancers (18 000 cas par an environ). C’est un cancer de la peau qui se développe à partir des mélanocytes (cellules qui fabriquent la mélanine). Ces cellules initialement normales se transforment et se multiplient de façon anarchique pour former une tumeur maligne.

Si aucun traitement n’est effectué, la tumeur peut se développer dans les différentes couches de la peau d’abord horizontalement, puis en profondeur atteignant le derme voire l’hypoderme. Certaines cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres tissus ou organes et former de nouvelles tumeurs, appelées métastases.

Les quatre principaux types de mélanome de la peau sont :

• Le mélanome de Dubreuilh.
• Le mélanome superficiel extensif.
• Le mélanome acrolentigineux.
• Le mélanome nodulaire.

Le plus souvent, le mélanome apparaît spontanément sur la peau voire sur les muqueuses ; il peut également résulter de la transformation d’un nævus (grain de beauté) mais cela reste rare.

Pourquoi demander un deuxième avis pour le mélanome ?

• Si vous ne comprenez pas votre diagnostic ou s'il vous a été mal expliqué.
• Si votre diagnostic de mélanome cutané a été posé par un médecin non spécialisé dans le cancer de la peau.
• Si votre traitement du mélanome cutané est inclus dans un essai clinique.
• Si votre traitement du mélanome cutané inclut un traitement très agressif.
• S’il existe plusieurs choix de traitements pour votre mélanome cutané.
• Lorsque la zone qui va être excisée est importante, pour connaître les possibilités de reconstruction.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est le traitement (ou la combinaison de traitements) le plus adapté à mon cas de mélanome cutané ? Pourquoi ?
• En quoi consistent les traitements qu’on me propose pour mon mélanome cutané ?
• Quels sont les avantages et les risques liés au traitement ?
• Quels sont les effets à moyen et long terme de ce traitement ?
• Dois-je faire de l’immunothérapie suite à l’exérèse de mon mélanome ?
• Dois-je faire de la radiothérapie et de la chimiothérapie en plus de l’exérèse de mon mélanome ? Si oui, combien de temps cela va-t-il durer ?
• Existe-t-il des alternatives à une exérèse de mon mélanome ?
• Après l’exérèse de mon mélanome , quel va être l’incidence sur mon esthétisme ?
• J’ai entendu dire qu’une opération d’un mélanome pouvait être « délabrante » : qu’en sera-t-il dans mon cas ? Une opération esthétique sera-t-elle possible ? Combien de temps après l’opération ?

Pour la prise en charge du mélanome cutané, plusieurs types de spécialistes sont susceptibles d’intervenir :

• Les dermatologues, spécialistes de la peau. Ils sont amenés à réaliser le geste chirurgical pour enlever en totalité le mélanome afin de confirmer le diagnostic puis à proposer une ligne de traitements en discussion avec le patient.
• Les oncologues médicaux, spécialistes de la maladie cancéreuse. Ils prescrivent les traitements à visée anti-cancéreuse comme la chimiothérapie ou les thérapies cellulaires.
• Les chirurgiens plasticiens peuvent intervenir après la chirurgie lorsqu’une reconstruction est nécessaire.
• L’anatomopathologiste est le médecin qui lit les lames de biopsie afin d’affirmer le diagnostic et de rechercher des facteurs pronostiques (certains éléments microscopiques peuvent influencer la prise en charge ultérieure).

Le mélanome se manifeste majoritairement par l’apparition d’une tache pigmentée sur la peau qui ressemble à un grain de beauté mais qui s’en distingue par son aspect irrégulier et inhomogène, et sa taille souvent plus importante que les grains de beauté classiques. L’évolution rapide, en quelques semaines du mélanome est une caractéristique qui doit alerter le patient et pousser à consulter un médecin.

Le diagnostic est d’abord évoqué devant l’apparition d’une tache pigmentée d’aspect douteux et  d’évolution récente chez un patient et devant l’existence de facteurs de risque de mélanome cutané (antécédents personnels ou familiaux de mélanome, exposition solaire prolongée et non protégée…).

En cas de diagnostic suspecté, la tache pigmentée doit être retirée en totalité par le spécialiste pour permettre une analyse microscopique et confirmer le diagnostic de mélanome cutané.

Le choix des traitements pour chaque patient, dépend :

• du type de mélanome (appelé tumeur primitive) développé sur la peau,
• de son degré d’épaisseur : qui se calcule en millimètre et porte le nom d’indice de Breslow,
• de la diffusion des cellules cancéreuses dans les ganglions (stade loco-régional),
• de sa diffusion dans d’autres organes (stade métastatique).

L’agressivité du mélanome dépend aussi de caractéristiques propres au malade : âge, phototype (couleur de la peau et sensibilité au soleil), nombre de naevi, antécédents médicaux et chirurgicaux, état de santé général, contre-indications éventuelles à certains traitements et choix de vie, notion d’un contexte familial de mélanome.

Dans tous les cas, plusieurs médecins de spécialités différentes se réunissent en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour discuter des meilleures solutions de traitements possibles dans votre cas. Ils se basent pour cela sur des recommandations de bonnes pratiques.

Le principal traitement au stade de tumeur primitive non métastatique est la chirurgie (exérèse chirurgicale). Celle-ci est le plus souvent effectuée en 2 temps. Le 1er temps enlève complètement le mélanome en passant à 2 mm. Le 2e temps appelé reprise chirurgicale dépend de l’épaisseur du mélanome (Breslow) déterminée au microscope par l’anatomopathologiste. Il consiste à enlever largement la peau autour de la tumeur (1 à 2 centimètres suivant l’épaisseur du mélanome) pour réduire le risque de récidive locale.

Suite à l’épaisseur de la tumeur, l’onco-dermatologue décide si la chirurgie doit être complétée ou non par un ganglion sentinelle.

La procédure de recherche du ganglion sentinelle :

• est recommandée pour les mélanomes >1 mm de Breslow sans ganglion identifié (Grade A)
• est proposée dans les mélanomes de Breslow 0,8 à 1,0 mm, quel que soit le statut de l’ulcération et les mélanomes <0,8 mm ulcérés (Grade B)
• n’est pas indiquée dans les mélanomes <0,8 mm de Breslow non ulcéré (Grade A).

En cas de ganglion sentinelle positif, il n’y a pas d’indication à faire un curage ganglionnaire immédiat systématique (Grade A).

Après l’exérèse initiale d’un mélanome primitif cutané, la réalisation de la procédure du ganglion sentinelle est recommandée lorsqu’un traitement adjuvant est envisagé (Grade A).

En l’absence de traitement adjuvant envisagé (contre-indication ou refus du malade), la recherche du ganglion sentinelle reste une option compte tenu de sa valeur pronostique (Grade B) mais doit être discuté dans l’optique de l’intérêt pour le patient.

Avant de procéder à la technique du ganglion sentinelle, il est nécessaire d’éliminer par la clinique et l’imagerie la présence d’une métastase régionale ou à distance. Un avis d’expert est essentiel.

Si le ganglion sentinelle est positif, une immunothérapie par anti PD1 ou une thérapie ciblée par antiBRAF + anti-MEK (si mutation BRAF positive) peut être proposé au patient. Ce traitement vise à stimuler les défenses immunitaires de l’organisme  contre les cellules cancéreuses ou à détruire les cellules cancéreuses résiduelles.

Si des ganglions sont identifiés à la palpation ou à l’aide d’une échographie ou d’un scanner, un curage ganglionnaire est réalisé enlevant tous les ganglions de la zone atteinte. Le nombre de ganglions envahis est déterminé. Une immunothérapie ou une thérapie ciblée si les cellules cancéreuses expriment BRAF peuvent être proposées.

Les traitements dans le cadre d’un mélanome métastatique sont :

• l’immunothérapie (Anti PD1) pour les patients BRAF négatifs en première ligne, anti-PD-1 + ipilimumab en 2e ligne
• une thérapie ciblée (Anti BRAF + anti MEK) en 1ère ligne si les cellules cancéreuses expriment la mutation BRAF, une immunothérapie anti- PD-1 en 2e ligne 
• une chimiothérapie : Déticène, Fotémustine, Carboplat essentiellement peuvent être discutés en cas d’échappement à la thérapie ciblée et l’immunothérapie.

L'immunothérapie adoptive par TILs peut être discutée en association soit avec les anticorps monoclonaux soit la thérapie ciblée