Fièvre prolongée

Une fièvre prolongée est caractérisée par une température centrale supérieure ou égale à 38,2 degrés Celsius et durant depuis plus de 3 semaines. Ses origines peuvent être diverses, rendant le diagnostic et la prise en charge particulièrement difficiles.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fièvre prolongée ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans les cas suivants :

• diagnostic non établi suite aux examens de première ou deuxième intention,
• traitement inefficace,
• réapparition de fièvre après traitement (rechute),
• contexte particulier : grossesse, enfance, immunodépression (ex : VIH), cancer ou maladie auto-immune connue du patient,
• voyage récent en zone tropicale,
• opération chirurgicale récente.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Est-on sûr de mon diagnostic ?
• Quel sera le délai nécessaire de traitement pour la chute de ma fièvre ?
• Existe-t-il une possible cause infectieuse et donc un risque de transmission à mon entourage ?
• Quelle sera la prise en charge de ma fièvre si aucun diagnostic n’est finalement posé ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Il faut, sans hésiter, consulter rapidement son médecin généraliste qui prescrira les examens de première intention. En cas d’absence de résultats, une hospitalisation peut être nécessaire afin d’obtenir un avis spécialisé et si possible un diagnostic pour pouvoir commencer le plus tôt possible un traitement efficace.  

Différents spécialistes seront ensuite nécessaires à la prise en charge selon la nature de la pathologie identifiée (généraliste, oncologue, rhumatologue etc.…).

Dans 10 % des cas la fièvre reste cependant inexpliquée et justifie alors une surveillance élevée par un spécialiste.

En cas de fièvre prolongée, il est primordial de connaître avec la plus grande exactitude sa température corporelle. Il est pour cela nécessaire de veiller à la prendre à distance des repas et après 20 minutes de repos. Les voies à favoriser sont l’aisselle et la bouche. Pour obtenir la température centrale, il faut penser à augmenter de 0,5 degré le résultat obtenu.  

La fièvre doit être caractérisée par sa date de début, son mode de début (brutal ou progressif), savoir si elle est récurrente (si elle est revenue après plusieurs jours/mois sans fièvre), connaitre les éventuels traitements déjà suivis et s’ils ont fonctionné ou non contre cette fièvre. Savoir si elle évolue en clochers (pics thermiques) ou de façon ondulante (jours avec et jours sans fièvre).

D’autres signes peuvent être associés : douleurs, frissons, sueurs, nausées, vomissements, diarrhée.

Il est également nécessaire de rechercher des signes pathologiques caractéristiques d’organes particuliers et qui pourront orienter le diagnostic. Un aspect particulier de la peau ou des muqueuses, la présence de ganglions ou de masse palpable sont par exemple à examiner.

Enfin, le contexte de survenue de cette fièvre est également à évaluer : immunodépression, antécédents personnels d’infections à répétitions, opérations chirurgicales récentes, cancers ou déficits immunitaires, prises de médicaments récentes ou de toxiques, voyages en zone tropicale, notion d’allergie, animaux, contage avec des personnes malades etc...

En absence de cause évidente, un bilan de première intention est à effectuer :

• un bilan biologique classique comprenant une prise de sang (numération, CRP,  ionogramme, calcémie, urémie, créatinémie, bilan hépatique, dosage des hormones thyroïdiennes ...) ainsi qu’une bandelette urinaire.
• Des examens microbiologiques : hémocultures à effectuer pour la recherche de l’endocardite, ECBU (examen cytobactériologique des urines) et la recherche par prise de sang d’une éventuelle infection au VIH, à l’EBV (Epstein bar virus), au CMV (cytomégalovirus), au VHC, VHB ou à la toxoplasmose.
• Certaines imageries sont également à effectuer : une radiographie pulmonaire, un panoramique dentaire, une échographie abdominale (pour rechercher la présence de masses suspectes).

En absence de résultats à l’issue de ces premiers examens, d’autres investigations sont à entreprendre en deuxième intention :

• un bilan biologique plus complet : dosage de certains anticorps, bilan immunologique.
• D’autres examens microbiologiques : crachats ou tubages gastriques pour rechercher certaines bactéries ainsi que la recherche par prise de sang d’autres infections moins fréquentes.
• D’autres imageries plus précises : une échographie cardiaque, un écho doppler veineux, un scanner thoraco abdominal pelvien, un scanner dentaire et assez rapidement un TEP scan.

Effectuer des biopsies tissulaires : biopsie d’artère temporale si le patient a plus de 60 ans voir, d'autres biopsies selon les examens d’orientation précédents.

Les traitements seront déterminés selon la pathologie mise en cause dans d’apparition de la fièvre prolongée. Ces pathologies peuvent être regroupées en trois grands groupes :

1/ Les infections (40 % des cas de fièvre prolongée) qui peuvent être de type :

• Bactériennes : endocardite infectieuse, tuberculose, foyers contenant du pus, infections d’organes creux (foyers dentaires, sinusiens, urinaires, digestifs, prothèses articulaires) ou encore bactéries intracellulaires (brucellose, syphilis etc.…).
• Virales : VIH, EBV ou CMV, ou hépatites.
• Fongiques (champignons) : candidoses systémiques, cryptococcose, histoplasmose, aspergillose invasive.
• Parasitaires : toxoplasmose, leishmaniose viscérale ou dans le cas de voyage en zone tropicale : amoebose hépatique, paludisme.

Selon la nature de l’infection, le traitement de la fièvre prolongée pourra alors consister en une antibiothérapie, un traitement antiviral, antifongique ou antiparasitaire. 


2/ Les affections malignes (20 à 30 % des cas de fièvre prolongée) : il s’agit de cancers, de lymphomes ou de leucémies aiguës. Une prise en charge en oncologie sera alors nécessaire pour le traitement de cette fièvre prolongée. 


3/ Les maladies inflammatoires systémiques (10 % des cas de fièvre prolongée) : elles regroupent la maladie de Horton, le lupus érythémateux disséminé, les arthropathies et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (appelées MICI).


4/ Les autres causes :

• Les causes médicamenteuses sont également à évoquer dans le cas d’une fièvre prolongée. La fièvre survient dans ce cas de 7 à 28 jours jusqu’à 6 mois après le début d’un nouveau traitement. Les médicaments les plus souvent en cause sont les antibiotiques, les antiépileptiques, les anti arythmiques. Il peut plus particulièrement s’agir d’un syndrome DRESS (une réaction de l’organisme particulièrement grave contre le médicament) imposant un diagnostic rapide afin d’éviter une évolution vers une défaillance de nombreux organes et le décès. Ce syndrome régresse généralement en plusieurs semaines après l’arrêt du médicament.
• Endocrinopathies (hyperthyroïdie par exemple).
• Maladie thrombo embolique.
• Hématome profond.
• Problèmes de régulation thermique autonome et de nombreuses autres causes.