Arthrite septique

Une arthrite septique est une infection articulaire localisée dans les tissus propres de l’articulation (les tissus synoviaux) ou en périphérie. Elle touche aussi bien les adultes que les enfants et même les nourrissons. Les tranches d’âge les plus fragiles et donc les plus touchées sont les plus de 80 ans et les enfants, car ce sont eux qui font le plus d’infections en règle générale (en étant notamment davantage les victimes de bacilles Gram négatifs, une famille de bactéries fréquemment retrouvée dans les cas d’arthrites).

La plupart du temps (30 %) c’est le genou qui en est le siège chez l’adulte, et la hanche chez l’enfant. L’élément pathogène en cause est très souvent une bactérie, mais il est aussi possible de se retrouver face à une arthrite virale ou fongique. Les étiologies peuvent aussi être inflammatoires (par exemple des cristaux irritent le liquide synovial et l’inflamment) ou encore immune (en réaction à une autre maladie ou à cause d’une maladie auto-immune). On dénombre en moyenne 4 à 10 cas sur 100 000 d’arthrites septiques par an en Europe. L’infection peut être dès le départ articulaire, ou elle peut être secondaire à une autre infection ailleurs dans le corps.

Les bactéries les plus fréquemment retrouvées sont : les Staphylocoques dorés (60 à 80 % des cas) et Epidermidis, les Streptocoques (10 % des cas), les Pneumocoques etc... D’autres bactéries plus rares qu’on ne citera pas, peuvent être responsables, mais il ne faut pas négliger l’une d’entre-elles : le Gonocoque, sexuellement transmissible, qui associe à l’arthrite septique des pustules et rougeurs sur les mains et les pieds. L’intensité et surtout la rapidité de l’infection sont modulées en fonction de l’agent pathogène. 

Le principal risque de complication d’une arthrite septique, mise à part la destruction de l’articulation et donc une impotence définitive, est la dissémination potentielle de l’élément pathogène dans le reste du corps, provoquant ainsi des endocardites (infection du tissu enveloppant le coeur), des septicémies (infection très grave généralisée au corps entier et pouvant mener à des défaillances viscérales multiples), etc… C’est pourquoi il s’agit d’une urgence thérapeutique nécessitant une hospitalisation dès que possible.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une arthrite septique ?

L’arthrite septique est une maladie possédant divers diagnostics différentiels possibles et prendre conseil auprès d’un autre spécialiste permet de se rassurer ou de remettre en question le diagnostic, en particulier si le traitement ne fonctionne pas. 

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis pour une arthrite septique ?

• Existe-t-il des risques pour que je développe une arthrite septique chronique après mon arthrite aiguë ?
• Ai-je plus de risque même après la guérison de développer une arthrite septique controlatérale ou sur une articulation de mon corps ?
• Mon enfant a eu une arthrite septique étant petit. Sera-t-il plus sujet que les autres aux arthrites septiques en grandissant ?
• Y a-t-il un lien direct entre une ou plusieurs arthrites septiques au cours de la vie et une arthrose en vieillissant ?
• Quelle est la balance bénéfice-risque concernant la prise d’antibiotiques/la ponction chirurgicale dans le traitement de mon arthrite ?
• Comment se déroule le drainage de mon infection ?
• Comment éviter la récurrence de mon infection ?
• Comment éviter la dissémination de mon infection ailleurs dans mon corps ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Il est possible de consulter un infectiologue, spécialiste des infections peu importe où elles sont situées dans le corps, en particulier s’il s’agit d’une arthrite due à une bactérie inhabituelle ou dans le cadre d’un traitement particulier (comorbidités, intolérance à certains antibiotiques etc…). Le rhumatologue est le spécialiste des os, membres et articulations. Ainsi, islst à même de gérer les inflammations de ces dernières et notamment de savoir tout particulièrement les diagnostics différentiels à éliminer. Le chirurgien orthopédiste peut aussi être consulté. Cette pathologie touchant en proportion non-négligeable les enfants, il est toujours préférable, même s’il en existe peu, de se renseigner auprès d'infectiologues, rhumatologues ou chirurgiens orthopédistes spécialisés en pédiatrie.

Le symptôme principal d’une arthrite est l’arrivée brutale d’une douleur modérée à forte, conduisant à une incapacité à faire fonctionner l’articulation. La flexion peut parfois être une position antalgique pour le patient. L’inflammation de la zone donne lieu à des rougeurs, un oedème chaud important avec une articulation tuméfiée. On peut détecter un épanchement inflammatoire au niveau articulaire. Les arthrites étant des infections, le patient est fiévreux dans plus de la moitié des cas, et peut globalement présenter un état général altéré avec fatigue et frissons entre autres. Enfin, les ganglions lymphatiques proches de la zone sont parfois augmentés de taille et douloureux, signe d’une inflammation également, c’est ce qu’on appelle une adénopathie.

Chez les jeunes enfants et les bébés, les signes peuvent être plus généraux avec une perte d’appétit, une fatigue et des mouvements entravés, moins faciles à mettre en évidence chez un nourrisson par exemple. Lorsque l’étiologie de l’arthrite septique est virale, il n’y a généralement pas de fièvre et un malaise général plus étendu, une altération plus marquée de l’état du patient.

L’arthrite septique est une urgence thérapeutique. L’anamnèse est la première étape : celle qui permet de mettre en évidence une potentielle situation qui aurait pu provoquer l’infection, un contexte particulier de blessure, morsure, intervention chirurgicale, voyage en pays tropical etc… Il est important d’aller vite sans se précipiter et en restant méthodique. Avant tout acte curatif, il est donc essentiel de ponctionner l’épanchement articulaire afin d’identifier le germe en cause pour ne pas sous-traiter, sur-traiter, ou encore traiter de la mauvaise manière en risquant un phénomène de résistance future à un antibiotique.

Pour mettre en évidence le pathogène coupable dans un cas d’arthrite septique, il faut faire plusieurs examens :

• Ponction articulaire : une aiguille est introduite dans l’articulation et collecte l’épanchement formé par le liquide synovial inflammé. Il s’agit d’un examen rapide. Son aspect, sa couleur, sa viscosité, la présence ou non de sang, sa teneur en globules blancs et en éléments inflammatoires sont observés. Un taux bas de glucose et haut de protéines est en faveur d’une arthrite septique. La présence de cristaux met de son côté sur la voie d’une arthrite microcristalline qui n’est donc pas septique (mais attention, elles peuvent être associées !) et donc pas traitée de la même manière. Il existe quelques rares contre-indications à la ponction articulaire, comme la présence d’une infection cutanée qui risquerait de rentrer dans la zone inflammée si elle est traversée par une aiguille, ou encore des troubles de l’hémostase qui risqueraient d’induire un saignement majeur à la réalisation de la ponction. Mais cela reste rare, le bénéfice d’un tel prélèvement est presque toujours bien supérieur au risque encouru. Quelques millilitres sont suffisants pour analyser le pathogène en cause, mais le fait de tout ponctionner permet aussi de soulager le patient de cette douloureuse poche liquidienne. 
• Des hémocultures : prise de sang puis culture en laboratoire quelques jours afin de voir si une bactérie se développe.
• Culture de chaque élément diagnostiqué (prélèvements si intervention chirurgicale), ECBU (Examen Cyto-Bactérien des Urines) si on suspecte une porte d’entrée urinaire ainsi qu’un examen vaginal ou urétral si suspicion de gonocoque (infection sexuellement transmissible). Ce n’est pas indispensable et cela dépend du contexte et des hypothèses du spécialiste.

Un bilan biologique par prise de sang est aussi fait pour mettre en évidence le syndrome inflammatoire engendré par l’infection. Il comporte l’évaluation des leucocytes (globules blancs) et de leur répartition qui renseigne sur l’origine aigüe ou chronique de l’infection, de la CRP (protéine C réactive, emblème de l’inflammation), mais aussi de la procalcitonine parfois ainsi que de la vitesse de sédimentation des globules rouges. Cet examen permet aussi d’avoir un avis sur l’état général du patient.

Les diagnostics différentiels sont divers, mais généralement le diagnostic est facilement posé. Il est possible de suspecter tous les types d’inflammation d’une articulation : une bursite (touchant les bourses séreuses autour des articulations), une nécrose, une arthrite réactive post-infectieuse, une synovite (touchant uniquement un type de tissu), mais encore une inflammation de la peau, un épanchement sanguin intra-articulaire à la suite d’un choc etc...

Comme pour toutes les infections, la première étape est de sécuriser la porte d’entrée, c’est-à-dire l’endroit par lequel s’est introduit l’élément pathogène (une plaie externe ou interne, une pose de matériel orthopédique etc…). Celle-ci n’est le plus souvent pas retrouvée. Mais lorsqu’il est possible de la traiter, c'est une grande avancée dans la guérison, car on empêche le renouvellement de l’infection.

L’agent pathogène mis en évidence, une antibiothérapie est entamée au plus vite. Les molécules utilisées dépendent de la bactérie ou du virus et doivent avoir le spectre le plus étroit possible, en ne ciblant que ce qu’il est nécessaire de détruire. En effet, chaque exposition à un antibiotique expose à un risque d’accoutumance et donc de résistance future du corps vis-à-vis de la bactérie, menant à une inefficacité des antibiotiques. ll est donc nécessaire de ne pas consommer ce genre de médicaments à outrance. La durée du traitement est selon les recommandations comprise entre 4 et 12 semaines dont en général 2 semaines en intra-veineuse.

Si la bactérie est un gonocoque, la durée du traitement n’est que d’une semaine. Évidemment, les doses et durées varient entre les patients et les contextes cliniques comme toujours. Un drainage de l’articulation (lorsqu’il y a du pus par exemple) peut être réalisé par arthroscopie (caméra introduite dans l’articulation) ou chirurgie à ciel ouvert (à ciel ouvert car l’arthroscopie reste une chirurgie aussi). Il existe aussi une technique de drainage-lavage permettant de retirer les agents pathogènes.

Ces techniques ne sont pas toujours utilisées et dépendent de la tolérance du patient à la maladie, ainsi que de la bactérie ou du virus, et évidemment du contexte clinique.