Le mal de dos : faut-il opérer ?

Le Pr Jérôme Allain et Pr Guillaume Lot, invités à intervenir dans un webinaire consacré au mal de dos organisé par deuxiemeavis.fr, nous parlent de l’opération liée au mal de dos. 

Pauline d’Orgeval, Co-fondatrice & Présidente de deuxiemeavis.fr : “Faut-il opérer ?” 

Pr Jérôme Allain, Chirurgien orthopédique : “Oui, le mal de dos, ça s'opère, mais dans une grande minorité des cas. 

Quand nous, chirurgiens, on voit un patient en consultation, c'est en général un patient qui a un lombalgie chronique qui dit : “Ça fait deux ans, cinq ans, j'ai fait de la kinésithérapie, j’ai fait un régime, j'ai pris des antalgiques.” Et puis, il y a un moment où cette douleur devient trop intense, trop invalidante. [...]. Mais toutes les études ont démontré qu’environ 30 à 40% des gens qui font une poussée douloureuse et qui viennent nous consulter vont s'améliorer spontanément ou sous un traitement symptomatique banal : antalgiques, anti-inflammatoires, rééducation... Il faut savoir résister et donc leur dire : “Vous avez une chance sur trois pour que cette phase douloureuse disparaisse et que vous reveniez finalement à un état de douleur chronique avec lequel vous vous étiez adapté”. 

40% restent à peu près stables [au niveau de la douleur], et donc, peuvent amener à une chirurgie. Et 20 à 25% s’aggravent. Donc, il faut d'emblée démystifier le mal de dos. C'est aussi vrai pour les sciatiques. 80% des hernies discales disparaissent sans être opérées. Donc, ce n'est pas parce qu'on a une hernie discale qu'on est condamné à avoir une hernie discale et des sciatiques toute sa vie. 

Et puis, l'autre élément qui doit nous diriger, c'est que la moelle épinière, elle, s'arrête en L1. Une pathologie qui siège en L3, L4, L5 ou entre L5 et le sacrum sur les trois derniers étages, ne peut pas entraîner de paralysie de chaise roulante par souffrance de la moelle épinière puisqu'elle s'arrête deux, à trois, à quatre vertèbres plus haut. Alors déjà, quand vous dites ça aux patients, il y en a un sur dix qui se lève et qui s'en va parce qu'il dit: “Bon bah ok... Moi, je n'avais qu'une peur, c'est la chaise roulante.” 

Puis, il y a tout un tas d'atteintes, même très invalidantes, qui sont de très mauvaises indications chirurgicales dont on sait qu'on n'est pas bon, qu’on n'est pas efficace. Un patient qui a trois ou quatre disques déshydratés, qu’on va vouloir opérer, on sait qu'on va à l'échec. C'est dur parfois de faire accepter aux patients que leur cas, même s'ils sont sous morphine, très invalidés, ne relève pas de la chirurgie, car elle n'est pas efficace. 

Puis, la chirurgie n'est pas dénuée de risques [...] . Dans un certain nombre d'opérations, il va y avoir des complications qui peuvent survenir. Ça peut être une infection nosocomiale, un hématome ou une hémorragie qu'impose une transfusion. Ça peut être une racine nerveuse qui peut entraîner une perte de force très gênante: le pied qui tombe, qu'on n'arrive plus à relever donc il faut mettre une attelle. Ça peut arriver dans certaines sciatiques. C'est très rare, mais ça existe. Et ça peut aussi arriver en post-opératoire. Encore une fois, ce n'est pas la moelle épinière, donc vous n'êtes pas paralysés de l'ensemble des jambes, mais il peut y avoir un muscle, plusieurs muscles qui fonctionnent mal. [...].

Et puis, on a des complications mécaniques. Des vertèbres peuvent glisser. Quand on opère un patient pour décomprimer des racines nerveuses à l'origine de sciatiques, on peut aggraver cette instabilité parce qu'on va quand même réséquer un petit peu des articulaires derrière, des ligaments qui sont trop gros, et donc on peut entraîner des problèmes mécaniques. 

Enfin, il y a des problèmes possibles de type général. On peut faire une phlébite [...]. On peut avoir un problème d'anesthésie. Tout ça doit être pris en compte avant de discuter d'une éventuelle chirurgie. 

Et il est bien entendu hors de question d'aller opérer un patient s'il n'a pas au préalable subi un traitement par antalgiques, par anti-inflammatoires, par infiltration, par rééducation. Tout ça, c'est absolument indispensable avant de parler de chirurgie. 

Par ailleurs, si la chirurgie est bien indiquée, c'est-à-dire qu'on a un patient qui va avoir [...] le spondylolisthésis par lyse isthmique c’est-à-dire qu’il y a une petite partie d'une vertèbre qui s'est fissurée, puis qui s'est séparée en deux morceaux à l’adolescence. [...] . C'est en général des enfants, des adolescents très, très cambrés et très sportifs. Ces malades-là qui ont ce spondylolisthésis, ou le malade qui a un disque malade avec une inflammation des plateaux vertébraux, quand on les opère, on a aux alentours de 90% de francs succès. Mais ça veut quand même dire que même dans ces bons cas-là, il y a 5 à 10% des patients qui vont dire, soit il y a une complication, soit le résultat n’est pas bon parce qu'on a un problème. Donc, il faut admettre que vous n'aurez jamais 100% de chances d'être guéris par une opération. Vous pouvez approcher les 90-95%, mais vous allez subir une opération et vous avez un petit risque que ça ne se passe pas bien. Ce risque étant directement lié avant tout à la bonne sélection des malades par le chirurgien, plus que de la technique elle-même, qui est maîtrisée par à peu près tous les chirurgiens. [...].

J'avais fait une étude il y a deux ans sur le taux de conversion: on voit cent malades et combien on en opère ? Si on parle de gens qui viennent nous voir pour un mal de dos, c'est un patient sur six alors qu'ils ont déjà fait les rhumatos, les rééducateurs, etc. Quand on parle de sciatique, c'est entre un sur deux et un sur trois. On est dans une situation complètement opposée. Ça dépend du parcours qu'ils ont eu avant vous, mais ça va beaucoup dépendre de la pathologie. [...]. Et nous, on passe notre temps en consultation, à établir cette balance bénéfice-risque. [...]

Pr Guillaume Lot, Neurochirurgien : “Je voudrais revenir sur un point très important. [...]. L'intervention est proposée. [...]. C'est au patient de décider. On l'aide à prendre sa décision avec plus ou moins de justesse, parce qu'on ne peut pas se mettre à la place des gens. Mais ce qu'il faut très bien comprendre : la décision est dans le camp du patient. Ça, c'est un point très important parce que les patients arrivent en disant : “On m'a dit qu'il fallait que je me fasse opérer.” Non, c'est vous qui choisissez.”

Pour plus d’informations sur le mal de dos, retrouvez le webinaire complet ici. Le Pr Jérôme Allain et le Pr Guillaume Lot sont référencés sur deuxiemeavis.fr.

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