Chirurgie du rachis : quelles techniques sont utilisées ?

La chirurgie du rachis (ou chirurgie de la colonne vertébrale) porte sur les blessures et les  pathologies de la colonne vertébrale et de la moelle épinière. Cette spécialité fait la jonction entre la chirurgie orthopédique et la neurochirurgie. 

C'est quoi le rachis ? 

La colonne vertébrale, également appelée rachis, est composée de 24 vertèbres mobiles : 7 au niveau du cou (vertèbres cervicales), 12 au milieu du dos (vertèbres dorsales, ou thoraciques) et 5 en bas du dos (vertèbres lombaires). A celles-ci s’ajoutent deux vertèbres dites soudées : le coccyx et le sacrum. Les disques intervertébraux, situés entre chaque vertèbre mobile, servent d’amortisseur.

Les maladies courantes du rachis

Voici les principales maladies de la colonne vertébrale pouvant donner lieu à une chirurgie  du rachis : 

La discopathie lombaire

La discopathie désigne l’usure d’un disque intervertébral, liée à l’âge ou à des contraintes mécaniques excessives (port de charges lourdes, vibrations répétées…). Le disque se déshydrate et assure mal son rôle d’amortisseur, ce qui donne lieu à des lombalgies. Une discopathie peut, à terme, engendrer de l’arthrose du dos.

La hernie discale lombaire

Dans la hernie discale lombaire, le disque se déchire, une partie du noyau s’échappe et comprime un nerf dans la colonne vertébrale. La hernie est à l’origine de douleurs lombaires pouvant irradier dans la jambe et jusqu'aux orteils. Selon le nerf touché on parle de sciatique ou de cruralgie. Des troubles de la sensibilité peuvent apparaître (fourmillements, perturbation de la sensibilité…).

La hernie discale cervicale

Dans la hernie discale cervicale, la compression survient sur une racine nerveuse située au niveau du canal rachidien cervical.  Cette compression entraîne une Névralgie Cervico-Brachiale (NCB), similaire à une « sciatique » du bras ». La douleur cervicale irradie dans le bras, jusqu’aux doigts. Des troubles de la sensibilité sont parfois observés. 

Le canal lombaire étroit (sténose lombaire)

Au niveau lombaire, le canal rachidien contient les nerfs qui innervent les membres inférieurs et le périnée. Un rétrécissement de ce canal peut survenir à cause de l’usure et entraîner une compression des nerfs à l’origine de douleurs (sciatique, cruralgie, lombalgie) et de troubles de la marche.

Comment se passe une opération du rachis ?

L’approche chirurgicale n’est envisagée qu’en cas d’échec du traitement médical, combinant médicaments (antidouleurs, anti-inflammatoires, myorelaxants…), séances de rééducation et mise en place d’une hygiène de vie et d'une activité physique adaptée. Des dispositifs médicaux tels que la ceinture lombaire ou le corset peuvent être associés à cette stratégie.

En fonction des symptômes et de la nature des lésions, plusieurs gestes peuvent être réalisés.

La discectomie cervicale

Elle vise à supprimer la compression de la moelle épinière et/ou des nerfs du rachis cervical, à l’origine de névralgie cervico-brachiale et de douleurs cervicales. Elle est indiquée en cas de hernie discale cervicale et d’arthrose cervicale. Les chirurgiens procèdent à l’ablation du disque malade et de la hernie discale. Cette intervention est souvent complétée d’une arthrodèse (fusion des deux vertèbres) pour traiter l’instabilité due à l’ablation du disque.

La discectomie lombaire

Cette fois, c’est au niveau du rachis lombaire que l’intervention a lieu, selon le même objectif : libérer les nerfs comprimés par la hernie discale. L’opération la plus fréquente consiste à retirer la hernie et parfois un petit bout de disque (mais jamais l’ensemble du disque). Un drain est parfois posé. Selon les cas, le chirurgien peut être amené à poser des vis et faire une greffe osseuse associée. L’hospitalisation dure de 2 à quelques jours selon les situations. A la place d’une arthrodèse, certains établissements proposent des prothèses cervicales.

L’arthrodèse lombaire

En cas de discopathie lombaire, une arthrodèse peut être envisagée. L’opération vise à limiter les mouvements discaux en bloquant le ou les niveaux douloureux. En pratique, le chirurgien enlève le disque malade et le remplace par une ou plusieurs cages contenant de l’os naturel ou artificiel. Quelques mois plus tard, ce montage aboutit à la fusion, et donc l’immobilisation, des vertèbres douloureuses. Le médecin peut compléter son geste en plaçant des vis pour tenir les plaques afin de stabiliser le montage. A la place de l’arthrodèse lombaire, une prothèse peut être placée : elle permet de remplacer le disque tout en gardant la mobilité du niveau atteint. Elle est réservée aux patients dont tous les autres éléments de la colonne vertébrale sont en parfait état (patients jeunes sans arthrose).

La laminectomie

Il s’agit du traitement chirurgical de référence du canal lombaire étroit. L’objectif de cette intervention est d’élargir le canal rachidien en retirant la lame (partie postérieure de la vertèbre) afin de libérer les nerfs. La suppression de la compression nerveuse entraîne une forte diminution des douleurs, en particuliers celles situées dans les membres inférieurs (sciatique). L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Elle est également indiquée en cas de hernie discale difficile d’accès ou récidivante, de métastases rachidiennes et de fractures complexes.

La chirurgie mini-invasive du rachis

Depuis quelques années, l’arrivée des techniques endoscopiques a révolutionné la chirurgie du rachis, en particulier la chirurgie du rachis lombaire. L’endoscopie est une technique mini-invasive qui consiste à introduire une caméra et des instruments chirurgicaux à travers de courtes incisions (un centimètre environ). Elle permet d’éviter les traumatismes musculaires liés aux chirurgies lourdes («  open surgery ») et réduit les douleurs et les infections post-opératoires. L’endoscopie rachidienne se démocratisant, de plus en plus de centres proposent ces techniques pour traiter des sciatiques, des sténoses lombaires, des hernies discales…

Quel chirurgien opère la colonne vertébrale ? 

Selon la pathologie, la chirurgie du rachis peut être réalisée par un chirurgien orthopédiste ou par un neurochirurgien. Ainsi, les deux spécialités sont qualifiées pour soigner les hernies discales, les discopathies, les sténoses... En revanche, seul le neurochirurgien est habilité à opérer à l’intérieur de la dure-mère, cette membrane fibreuse qui tapisse la cavité intérieure du crâne, descend le long de la colonne vertébrale jusqu’au sacrum, et dont la fonction est de protéger le cerveau et la moelle épinière. Le neurochirurgien peut ainsi prendre en charge les neurinomes rachidiens et les méningiomes, contrairement à l’orthopédiste. En revanche, les déformations de la colonne vertébrale (scoliose, spondylolisthésis…) sont presque toujours prises en charge par le chirurgien orthopédiste. 

Sources :

• Société Française de Chirurgie du Rachis, La hernie discale cervicale
  https://www.sfcr.fr/uploads/media/default/0001/04/fiche-hd-cervicale-orthorisq-20201123105240.pdf 
  SFCR, La hernie discale lombaire
  https://www.sfcr.fr/uploads/media/default/0001/04/fiche-hernie-discale-orthorisq-20201123105359.pdf
  SFCR, la discopathie lombaire
  https://www.sfcr.fr/uploads/media/default/0001/04/fiche-discopathie-lombaire-orthorisq-20201123105328.pdf
  SFCR, Le canal lombaire étroit
  https://www.sfcr.fr/uploads/media/default/0001/04/fiche-cle-orthorisq--20201123105428.pdf