La pertinence des soins

Selon plusieurs études, entre 25 et 30 % des examens ou actes médicaux seraient jugés "non pertinents", d'où l'importance de la pertinence des soins. Ce sujet complexe représente un intérêt économique et un enjeu sanitaire majeur aujourd'hui. On fait le point sur son état actuel, mais aussi les défis que devront relever les professionnels de santé pour continuer d’améliorer la qualité des soins.

Qu'est-ce que la pertinence des soins en France ?

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), la pertinence, c’est donner « la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient ». La pertinence des soins englobe ainsi la pertinence des prescriptions : examens de biologie, médicaments ; la pertinence des actes : prise en charge médicale, chirurgicale ainsi que la pertinence des prestations : modalités d’hospitalisation, parcours de soins … Ces soins doivent être basés sur des preuves scientifiques solides et actuelles, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et des sociétés savantes, nationales et internationales.

Pourquoi la pertinence des soins est-elle indispensable ? Quels sont ses enjeux ?

La pertinence des soins est un enjeu clé "pour satisfaire aux besoins de santé de tous les citoyens tout en assurant la soutenabilité de notre système de santé face aux contraintes démographiques, épidémiologiques et environnementales ". Elle permet ainsi d’éviter les soins inutiles, des traitements inadéquats avec des risques potentiels pour les patients, mais aussi des coûts injustifiés pour la société. Elle améliore la qualité des soins et la qualité de vie des patients et leur assure une meilleure prise en charge. De plus, la pertinence des soins redonne du sens à la pratique des soignants et améliore la satisfaction des patients.

Revue de pertinence des soins : 4 exemples passés à la loupe

Un rapport de la CNAM pour l’année 2014 (Propositions de l’Assurance Maladie sur les charges et produits pour l’année 2014— CNAMTS), sur la pertinence des actes chirurgicaux, et autres chirurgies thérapeutiques ou diagnostiques met en exergue l’enjeu majeur pour notre système de soins non seulement de promouvoir l’égalité et la qualité des soins, mais aussi et surtout d’éviter les traitements ou actes inutiles, porteurs de risques pour les patients.

4 exemples ont été étudiés à la loupe dans ce rapport: la chirurgie bariatrique, les thyroïdectomies, le traitement du cancer de la prostate et la cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Les résultats sont frappants :

La chirurgie bariatrique 

La chirurgie de l’obésité est en plein essor et progresse de 16 % par an. Le rapport du CNAMTS rappelle qu’elle ne devrait être envisagée qu’en seconde intention, en cas d’échec après six mois de traitement médical bien conduit, et chez certains patients uniquement. Les interventions chirurgicales peuvent parfois nécessiter un suivi à vie pour les patients et entraîner des effets secondaires ou des complications graves, et ce d’autant plus qu’une part croissante des patients est opérée avec des techniques irréversibles.

Dans ce cas, les disparités géographiques sont très élevées : le taux d’interventions de chirurgie bariatrique, standardisé sur l’âge et le sexe, varie ainsi d’un facteur 1 à 3 entre les régions métropolitaines. 

Très frappants également sont les écarts dans l’utilisation des différents types de techniques chirurgicales. La préférence de certaines techniques en fonction des régions pose à nouveau la question de la pertinence des indications chirurgicales, au regard de la situation clinique des patients. 

Les thyroïdectomies 

On constate également une tendance croissante au dépistage de nodules par échographie, conduisant à une augmentation des ablations de thyroïdes. Pourtant, selon les recommandations de la HAS, l’intervention n’est pas justifiée en cas de nodule bénin.

La chirurgie pour nodule bénin n’est pas anodine : 4 % des patients ont des répercussions sur le fonctionnement des cordes vocales qui nécessitent des séances d’orthophonie et 1 % une atteinte des glandes parathyroïdes qui requiert un traitement par calcium à vie ; 44 % des patients opérés ont un traitement par hormones thyroïdiennes à vie qui nécessite un suivi régulier et peut conduire à des complications (ostéoporose…).  Cela pose à nouveau la question de la pertinence de l’intervention chirurgicale.

Le cancer de la prostate 

Le cancer de la prostate est actuellement le premier cancer diagnostiqué chez l’homme. Cette première place s'explique par l’augmentation du dépistage par dosage dans le sang du PSA (antigène prostatique spécifique), dont la pertinence n’est pas établie. Son coût total est estimé à 54 millions d’euros, dont 16 millions pour le PSA libre (surcoût unitaire de 8 euros). En plus de coûter cher à l'Assurance maladie, ce surdépistage conduirait à un surdiagnostic de cancers selon le rapport de la CNAMTS. Ceux-ci peuvent être indolents et peu évolutifs, alors que leur traitement a des conséquences importantes sur la qualité de vie de ces hommes (troubles de l’érection et de la miction, modifications morphologiques, augmentation du risque cardiovasculaire).

En conclusion, une surveillance active devrait véritablement être prise en compte comme une option sérieuse.

La cholécystectomie pour lithiase vésiculaire et les interventions ORL 

La cholécystectomie pour lithiase vésiculaire est l’une des interventions les plus réalisées en France. Comme pour d’autres opérations chirurgicales, l’évolution des techniques a contribué à banaliser cette intervention et à la proposer à de nombreux patients présentant des symptômes peu spécifiques.  En plus d'être discutée, cette intervention ORL comporte par ailleurs des risques de complications, notamment l’hémorragie et ceux liés à l’anesthésie générale.

Le rapport de la CNAMTS pointe des variations géographiques observées provenant probablement de pratiques chirurgicales trop interventionnistes sur les cas de non-indication. « Des tests faits dans deux régions avec retour au dossier du patient montrent effectivement des écarts importants dans les indications » précise le rapport. Les disparités départementales de taux de recours interrogent une fois de plus sur la pertinence des actes.

A la lecture de ce rapport, il apparaît donc clairement que (pour les pathologies étudiées ci-dessus), selon les régions, les traitements et options proposés aux patients diffèrent. On constate également que l’intérêt du patient (au regard des complications médicales encourues ou de son confort de vie future) n’est pas toujours respecté. Quelles que soient les raisons de ces divergences géographiques, le patient est en droit de connaître toutes les options qui s’offrent à lui.

Demander un deuxième avis pour bien cerner les risques et les bénéfices d’un traitement apparaît plus que jamais une nécessité…

Mais alors, comment améliorer la pertinence des soins ?

La pertinence des soins est une notion évolutive, car un soin pertinent hier, peut ne plus l’être aujourd’hui du fait de l’évolution des techniques, mais aussi des connaissances scientifiques.

Afin d’améliorer la pertinence des soins, il convient d’agir sur les problématiques connexes que sont la sur-utilisation  des soins (réalisés en doublons ou en bien inadéquats ), la sous-utilisation (soins non prodigués) mais aussi le gaspillage opérationnel (soins appropriés, mais pouvant être dispensés à moindre coût). 

D'autres pistes sont à explorer comme inscrire la pertinence des soins au cœur de la formation des jeunes médecins, et sensibiliser le grand public pour agir sur les comportements. À l'avenir, la technologie, et la collecte de données devraient contribuer à améliorer la pertinence des soins.

Sources :

• https://www.senat.fr/rap/r16-668/r16-668_mono.html
• https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/pertinence-des-soins-10584/pertinence
• https://www.has-sante.fr/jcms/pprd_2974225/fr/pertinence-des-soins-les-professionnels-en-action